REDIELUZ
ISSN 2244-7334 / Depósito legal pp201102ZU3769 Vol. 13 N° 1 • Enero - Junio 2023: 150 - 156
Current status of diabetic foot infections
.
¹Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, Cátedra de Semiología Médica y Cátedra de Clínica Médica.
Maracaibo-Venezuela ORCID: 0000-0001-7917-7148
²Postgrado en Medicina Interna. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina. Maracaibo-Venezuela ORCID:0000-0001-6989-4311
³Programa de Doctorado en Ciencias Médicas. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina. Maracaibo-Venezuela ORCID: 0000-0003-1428-6903
4 Sociedad Estudiantil para el Fomento de la Investigación Endocrino-Metabólica, Instituto Endocrino- Metabólico Dr. Félix Gómez. Universidad del Zulia, Maracaibo-Venezuela. ORCID: 0000-0003-0478-8950
correo electrónico geritzau@hotmail.com
La diabetes mellitus (DM) es una pandemia que afecta a más de 400 millones de personas en el mundo. El objetivo de la investigación fue analizar el estado actual de la infeccion por pie diabético. Las infecciones del pie diabético (IPD) constituyen una complicación frecuente en los pacientes que aumenta la morbimortalidad y reduce la calidad de vida. De las úlceras de pie diabético 50% se infec- tarán. Los factores de riesgo incluyen herida abier- ta, úlcera crónica, amputación previa, neuropatía, enfermedad arterial periférica, daño renal y cami- nar sin calzado. Existen varias clasificaciones de pie diabético. En su patogenia intervienen la inmu- nopatía, neuropatía, vasculopatía y la biomecánica del pie. El diagnóstico es clínico. La osteomielitis constituye una complicación. La microbiología de las IPD varía según la localización geográfica, la gravedad de la infección y las características del paciente. El tratamiento incluye el abordaje quirúr- gico y el uso de antimicrobianos. El propósito de esta revisión es ofrecer una visión sobre la epide- miología, patogénesis, microbiología, diagnóstico y manejo de las IPD.
Diabetes mellitus (DM) is a pandemic that affects more than 400 million people worldwide. The aim of the research was to analyze the current status of diabetic foot infection. Diabetic foot infections (DFU) constitute a frequent complication in patients that
increases morbidity and mortality and reduces qua- lity of life. Of diabetic foot ulcers 50% will become infected. Risk factors include open wound, chronic ulcer, previous amputation, neuropathy, periphe- ral arterial disease, renal impairment and walking without shoes. There are several classifications of diabetic foot. Immunopathy, neuropathy, vasculopa- thy and foot biomechanics are involved in its patho- genesis. The diagnosis is clinical. Osteomyelitis is a complication. The microbiology of IPD varies accor- ding to geographic location, severity of infection and patient characteristics. Treatment includes surgical approach and the use of antimicrobials. The purpo- se of this review is to provide insight into the epide- miology, pathogenesis, microbiology, diagnosis and management of IPD.
La diabetes mellitus (DM) es una pandemia
que afecta a más de 400 millones de personas en el mundo. Aproximadamente 10% corresponde a diabetes tipo 1 y 90% a diabetes tipo 2 (Saeed et al., 2020). Las infecciones del pie diabético (IPD) constituyen una complicación frecuente en los pa- cientes, que aumenta la morbimortalidad y redu- ce la calidad de vida, constituyendo una amenaza para la vida e integridad de la pierna. Se ha esti-
mado que las IPD incrementan el riesgo de hos- pitalización en más de 50 veces (Chastain et al., 2019), y la probabilidad de amputación aproxima- damente en 155 veces más (Lavery et al, 2006), en ambos casos con respecto a los no diabéticos. La mortalidad estimada a los 5 años en pacientes con úlceras e IPD alcanza 50%, siendo más alta que para el cáncer de próstata, de mama y Linfoma de Hodgking (Armstrong et al., 2007). El propósito de esta revisión es ofrecer una visión sobre la epide- miología, patogénesis, microbiología, diagnóstico y manejo de las IPD.
Del total de diabéticos a nivel mundial, aproxi- madamente 148 millones desarrollarán una úlcera y el 50% de estas se infectarán (Armstrong et al., 2017). Se definen a las IPD como cualquier infec- ción infra-maleolar presente en una persona con DM. Dentro de los tipos de infección se tiene la pa- roniquia, celulitis, miositis, abscesos, infección ne- crotizante de tejido blando, artritis séptica, tendoni- tis y osteomielitis (Chastain et al., 2019).
Entre los factores de riesgo para infección se encuentra una herida abierta, la cual comúnmente es neuropática (Noor et al., 2017). Se ha estimado que el riesgo de desarrollar una infección es ma-
yor de 2000 veces en personas con úlceras que en aquellas sin lesiones en piel (Lavery et al., 2006). Otros factores de riesgo para infección son las úl- ceras crónicas mayores de 30 días, amputación previa, enfermedad arterial periférica (EAP), neuro- patía periférica, daño renal o trasplante y caminar descalzo (Nikoloudi et al., 201). El riesgo de muerte es más alto en pacientes con ostemielitis crónica y con infección necrotizante aguda de tejidos blandos (Saeed et al; 2018).
En la investigación se utilizó la técnica de aná- lisis de contenido con categorías y subcategorías, que permitió tipificar las patologías del pie diabético y el diagnóstico de la infección, derivando referen- tes teóricos útiles en las tomas de decisiones.
Tabla 1. Diversos sistemas de clasificación del pie
diabético
Toxi- | Localización | ||||||
Profun- Infección Isquemia/ | Neuro- | Ampu- | Úlcera | Defor- | Osteo- | cidad | topográfica |
didad | Necrosis | patía | tación | previa | midad | mielitis | sisté- mica | |||
CHS | SI | Si | Si | No | No | No | No | Si | No | No |
DEPA SCORE | Si | Si | Si | Si | No | No | Si | Si | No | No |
DIAFORA SYS- TEM
IDSA / IWGF SYS- TEM
MEGGITT-WAG- Si PEDIS Si | Si Si | Si Si | No Si | No No | No No | Si No | Si Si | No | No |
SAINT ELIAN | |||||||||
WOUND SCORE Si | Si | Si | Si | No | No | Si | Si | Si | Si |
SYSTEM SINBAD Si | Si | Si | Si | No | No | No | Si | No | Si |
UNIVERSIDAD DE Si | Si | Si | No | No | No | No | Si | No | No |
NER
No No
Si | Si | Si | Si | Si | Si | Si | Si | |
No | Si | Si | Si | No | No | No | Si | Si |
No
No No
TEXAS
CHS: Curative Health System Description
DEPA SCORE: Depth Extend of Bacterial Colonization, phase of healing an associated retiology IDSA / IWGDF: Infections Diseases Society of America / International Working Group of Diabetic Fast PEDIS: Perfusion, Extent, Depth, Infection and Sensation
SAINT ELIAN WOUND SCORE SYSTEM: Sistema de Escala de heridas San Elian SINBAD: Size, Sepsis, Arteriopathy and Derivations
Adaptado de Montein-Soares et al.(2020).
En la tabla 1, se describen las categorías de los sistemas de clasificación del pie diabético, entre ellos:
La clasificación de Meggitt-Wagner presenta seis grados y se basa en la profundidad de la herida y viabilidad del tejido (Oyibo et al., 2001), no consi- dera la falta de sensibilidad y las úlceras isquémi- cas no pueden diferenciarse apropiadamente.
La clasificación PEDIS (perfusión, extensión, profundidad, infección y sensación), incluye cinco componentes: perfusión (PAD), extensión (área), profundidad, infección y sensación (neuropatía). Es compleja y fue diseñada para la investigación pros- pectiva (Bravo et al y Esposito et al., 2018).
La clasificación SAD (área/ profundidad, sep- sis, arteriopatía y denervación), fue creada en 1999, cada componente se califica en una escala de cua- tro puntos según la gravedad (Schaper, 2004).
La clasificación de San Elian, derivó de la clasificación PEDIS al incluir cinco variables: ubi- cación de la úlcera del pie (dedos, metatarso o tar- so), región del pie (dorsal, plantar, medial, lateral), número de “zonas” afectadas, fase de curación (epitelización, granulación, inflamatoria) y edema. La isquemia se diagnostica mediante la palpación del pulso del pie, el índice de presión arterial sistóli- ca tobillo-braquial o el índice tobillo-brazo (TBI). La neuropatía se identifica utilizando el monofilamento de 10 g o un diapasón de 128 Hz (Martínez-De Je- sús, 2010).
La clasificación de la Universidad de Texas (Oyibo et al., 2001) que clasifica la lesión en cuatro grados (0, 1, 2, 3) según su profundidad, la cual a su vez se clasifica de acuerdo a la presencia o no de infección y de isquemia. La infección se define como purulencia franca y/o dos o más de los si- guientes signos locales: calor, eritema, linfangitis, linfadenopatía, edema, dolor y pérdida de función. La isquemia se diagnostica mediante una combi- nación de signos clínicos y síntomas (claudicación, dolor en reposo, ausencia de pulsos, tegumento atrófico, ausencia de vello en los pies, rubor depen- diente o palidez en la elevación) más uno o más cri- terios no invasivos (mediciones de oxígeno trans- cutáneo <40 mmHg, IPB <0,80 o presión sistólica del dedo del pie <45 mmHg). Esta clasificación no incluye la pérdida de la sensación protectora y el tamaño o área.
Otros sistemas de clasificación son el SIN- BAD, el WIFI (herida, isquemia, pie, infección), el Sistema de la Sociedad Americana de Enfermeda-
des Infecciosas/ del Grupo de Trabajo en el pie dia- bético (IDSA/IWGDF) (Esposito et al., 2018). Las fortalezas, debilidades y las diferentes aplicaciones de estos sistemas de clasificación, están bien dis- cutidas por el IWGDF en su guía de clasificación de 2019 (IWGDF-Guidelines, 2019). Este grupo promulga la utilización del sistema SINBAD para la comunicación entre profesionales de la salud y la clasificación IDSA/IWGDF para evaluación de la gravedad de la infección (Lipsky et al., 2012).
Intervienen la neuropatía, vasculopatía, inmuno- patía y características biomecánicas del pie. En el pie convergen una serie de estructuras como piel, músculo, tejido subcutáneo, huesos, articulaciones nervios y vasos sanguíneos los cuales son propen- sos a sufrir alteraciones las cuales pueden des- encadenar en un proceso infeccioso. Las IPD son más la consecuencia que la causa de las úlceras diabéticas (Pitocco et a.l, 2019). Cuando existen deformidades en el pie y se desarrolla la infección, se produce una presión compartimental que con- duce a daño microvascular, aumento del músculo y necrosis (Saeed et al., 2020).
Los factores de riesgo incluyen pobre control glucémico, neuropatía periférica (motora, sensitiva y autonómica) enfermedad arterial micro y macro- vascular, caminar descalzo y utilización inadecua- da del calzado. La infección usualmente comienza debido a un trauma mecánico o térmico, o a la pre- sencia de una úlcera que ocasiona pérdida de la continuidad cutánea. La infección se define como una invasión por micro-organismos y su multiplica- ción en los tejidos del huésped lo cual induce una respuesta inflamatoria (Pitocco et al., 2019), la cual es seguida por destrucción tisular.
Otra definición de IPD, incluye la infección de te- jidos blandos o hueso que se presenta por debajo del maléolo en las personas diabéticas. La anato- mía del pie lo hace susceptible a la propagación de la infección, la abundancia de tejido areolar en la cara dorsal, la ausencia de vainas protectoras alrededor de los tendones que pasan a través del espacio central plantar y la diseminación de la in- fección dentro de la bursa conduce a la progresión de la sepsis. Los compartimentos del pie están re- vestidos por estructuras óseas, las cuales tiende a incrementar la presión dentro de esas áreas, con disminución de la concentración de oxígeno, trom- bosis vascular y necrosis tisular, lo cual provee un
medioambiente ideal para mantener la infección (Mueller, 2020).
La neuropatía periférica con pérdida sensorial es la alteración más temprana. La disminución o falta de sensibilidad predisponen a lesiones repetidas y deficiente cicatrización, lo cual tiende a deformar el pie y a disminuir la movilidad articular. La presión anormal causa formación de callos que incremen- tan la presión local conduciendo a daño y sub-ul- ceración. Existe baja producción de neuropéptidos y alteración de la quimiotaxis con disminución de leucocitos en la piel y retardo en la cicatrización (Fernando et al., 2017).
La enfermedad arterial periférica (EAP) es mul- ti-segmentaria, y la microangiopatía resulta del engrosamiento de la membrana basal capilar, del intercambio de nutriente alterados, hipoxia tisular e isquemia de la microcirculación (Pitocco et al., 2019).
La hiperglucemia deteriora el sistema inmune e induce múltiples defectos en los pacientes diabéti- cos, en la quimiotaxis, fagocitosis y actividad micro- bicida alterada los neurófilos (Alba-Loureiro et al., 2007). Los monocitos y macrófagos aislados mues- tran deterioro de la capacidad fagocítica (Turina y Polk, 2005). Aunado a esto, se describe que las células dendríticas de estos pacientes poseen ca- pacidad disminuida para migrar hacia los nódulos linfoides, lo cual deteriora la defensa del huésped respecto a las respuestas inmune innata y adapta- tiva (Dejani et al., 2016).
Lo fundamental es una buena historia clínica y examen físico, y deben existir al menos dos ma- nifestaciones clínicas cardinales como rubor, calor, induración, dolor o sensibilidad y secreción puru- lenta (Uçkay et al., 2014 y Ertuğrul et al., 2020). Si existen signos de inflamación sistémica como fiebre, escalofríos, leucocitosis y/o inestabilidad he- modinámica, constituye una infección severa. La neuropatía y la arteriopatía pueden enmascarar los hallazgos clínicos de infección.
Osteomielitis (OM). Se sospecha ante la pre- sencia de larga evolución de la diabetes, neuropa- tía periférica y una úlcera por presión en el hallux o articulación metatarsofalángica o en el calcáneo, en presencia de un “dedo en salchicha” (hincha- do, eritematoso, con pérdida del contorno normal), amputación previa y úlcera crónica (Ertuğrul et al., 2009) (Figura 1).
En la OM la prueba sonda-hueso (test de pro- bing to bone), consiste en palpar el hueso a través de la úlcera usando un estilete romo y estéril. Esta prueba posee una sensibilidad entre 38-98% (Lá- zaro et al., 2017; Cecilia-Matilla et al., 2013). Otra prueba es la radiología simple (RX), la cual, tiene la dificultad de tardarse dos semanas, aproximada- mente, para que la pérdida ósea sea visible. Por ello se recomienda realizar una radiografía al inicio y otra dos semanas despues del inicio del cuadro.
La resonancia magnética nuclear (RM) se con- sidera la prueba de imagen más precisa para el diagnóstico de OM ya que, evalúa la extensión y la profundidad de los tejidos blandos infectados. El estándar para el diagnóstico de OM es la biopsia ósea para cultivo, histopatología o ambos (Fleis- cher et al., 2009).
Figura 1. Pie diabético infectado. Observe el drenaje de secreción purulenta, el dedo en “salchicha”, el paciente presentó prueba sonda- hueso positiva propio de osteomielitis.
Fuente: Consulta de pie diabético (archivo personal) del Centro Clíni- co la Sagrada Familia, Maracaibo Venezuela.
La microbiología de las IPD varía según la locali- zación geográfica, la gravedad de la infección y las características del paciente (uso previo de antibióti- cos, hospitalización previa).
Entre las bacterias aerobias más comúnmente aisladas en paises occidentales estan el Staphylo- coccus aureus meticilino sensible (EAMS) o el Sta- phylococcus aureus meticilino resistente (EAMR),
Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus spp, Enterococcus spp, Enterobacteriáceas, Cory- nebacterium spp y Pseudomona aerugios.
Las bacterias anaerobias incluyen cocos gram positivos, Prevotella spp, Porphyromonas spp y va- rias especies de Bacteroides fragilis (Lipsky et al., 2012). Se ha demostrado que el S. aureus es el patógeno más frecuente (Esposito et al, 2019). Las bacterias Gram negativas son más relevalentes en África y Asia.
Las infecciones leves son producidas por cocos Gram positivos (S. aureus), y las infecciones mode- radas por bacterias Gram positivas y Gram negati- vas como P. aeruginosa y Acinetobacter baumannii (Citron et al., 2007). Las infecciones tempranas son monomicrobianas (S. aureus) mientras que las cró- nicas son polimicrobianas (Gram positivos, Gram negativos y anaerobios).
Los patógenos fúngicos reportados en IPD son C.albicans, Candida glabrata, Candida parapsilosis (C. parapsilosis) y Cándida tropicalis. De estos, C. parapsilosis es la especie más comúnmente aisla- da de DFU, quizás porque coloniza el espacio su- bungueal (Heald et al., 2001).
incluyendo P. aeruginosa y anaerobios (Saeed et al., 2020 y Lipsky et al., 2012). Se recomienda tera- pia endovenosa para infecciones severas, y terapia oral para infecciones leves.
Las infecciones asociadas con heridas crónicas o que fracasan con la antibioticoterapia son polimi- crobianas, lo cual justifica el uso de antibióticos de amplio espectro. Las heridas necróticas o fétidas incluyen anaerobios. Los pacientes con infección sistémica ameritan terapia endovenosa que inclu- ya un antimicrobiano de amplio espectro como la vancomicina en combinación con un betalactámico más un inhibidor de betalactamasa (ampicilina/sul- bactam, piperacilina/tazobactam) o un carbapenem (meropenem, imipenem, ertapenem. (Chastain et al., 2019, Lipsky et al., 2012, Lipsky et al., 2016 y Schaper et al., 2013).
La duración de la terapia será de 1-2 semanas para infecciones leves y de 2-3 semanas para in- fecciones de moderadas a severas (Lipsky et al., 2012 y Rappo et al., 2019). En OM existen polimi- croorganismos, los gérmenes más implicados son el S. aureus, S coagulasa negativa y Streptococo, el tratamiento puede extenderse si hay tejido infec- tado residual a 1 -3 semanas o a 4-8 semanas si aún existe tejido viable infectado (Tone et al., 2015). También se han implicado anaerobios. En las infec- ciones de pie diabético se han detectado bacterias multirresistentes a drogas (Saltoglu et al., 2018) y la prevención comprende educar al paciente, mejorar el control metabólico, dejar de fumar, mejorar los cuidados del pie.
Las IPD constituyen una condición peligrosa si no se tratan tempranamente, su patogénesis es compleja y multifactorial, en la que intervienen la neuropatía, vasculopatía, inmunopatía y caracterís- ticas biomecánicas del pie. Existen múltiples clasi- ficaciones del pie diabético y todas incluyen como característica la infección. Existen diversos factores de riesgo que hay que controlar como la glucemia, neuropatía, EAP. El diagnóstico es clínico y se apo- ya en estudios de imágenes y bacteriológicos. La microbiología de las IPD varía según la localiza- ción geográfica, la gravedad de la infección y las características del paciente. Las infecciones leves generalmente son producidas por bacterias Gram positivas y las moderadas tienden a ser mixtas. Las infecciones agudas tienden a ser monomicrobianas y las crónicas son polimicrobianas. El manejo se
basa en desbridación quirúrgica y uso de antimicro- bianos apropiados de acuerdo a los resultados de los cultivos. La educación diabetológica individual y grupal así como el buen control metabólico son los pilares fundamentales de la prevención. Se re- comienda que los profesionales de la salud encar- gados de la atención al paciente diabético realicen una evaluación minuciosa de los pies del paciente en cada consulta con el objeto de evaluar defor- midades, neuropatía, vasculopatía o heridas inad- vertidas que pudiesen desencadenar o agravar un proceso infeccioso..
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