REDIELUZ
ISSN 2244-7334 / Depósito legal pp201102ZU3769 Vol. 9 N° 2 • Julio - Diciembre 2019: 27 - 32
(Infectious complications associated with the catheter of hemodialysis)
Facultad de Medicina - Universidad del Zulia, Venezuela drjohanlinaresccv@gmail.com
La utilización de un catéter como acceso vascu- lar en comparación con la fístula arteriovenosa, se asocia a un importante factor de riesgo en el desa- rrollo de complicaciones infecciosas. El objetivo fue conocer la prevalencia de infecciones asociadas a catéter venoso central, en pacientes hemodializa- dos. El estudio fue de tipo descriptivo, no experi- mental y de corte transversal. Se incluyeron un total de 214 pacientes con catéter de hemodiálisis, se- leccionados de diferentes unidades de hemodiálisis en un período comprendido entre 2016 y 2017. Las variables se expresaron en frecuencias absolutas y relativas, media ± DE. La prevalencia de infec- ción asociada a catéter fue de 13,0%. 28 pacientes resultaron con infección asociada a catéter, en su mayoría mujeres con un 11,2%. El germen más co- mún fue Staphylococcus aureus, sensible a metici- lina, con 57,1%. En cuanto al sitio de inserción del catéter en los pacientes con infección asociada al catéter fue femoral derecho con un 35,7%, el tiem- po de colocación fue entre 1 mes y 6 meses con 71,4%y el 35,7% no presentó un episodio previo de infección asociada al dispositivo. Se considera que los catéteres de hemodiálisis representan el mayor riesgo de bacteriemia, sepsis y muerte en compa- ración con otros accesos vasculares.
The use of a catheter as vascular access com- pared to the arteriovenous fistula is associated with an important risk factor in the development of in- fectious complications. The objective was to know the prevalence of infections associated with central venous catheter in hemodialysis patients. The study was descriptive, not experimental and cross-sectio- nal. A total of 214 patients with hemodialysis cathe- ters were included, selected from different hemo- dialysis units in a period between 2016 and 2017. The variables were expressed in absolute and re- lative frequencies, mean ± SD. The prevalence of catheter-associated infection was 13.0%. 28 pa- tients resulted with catheter-associated infection, mostly women with 11.2%. The most common germ was methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, with 57.1%. Regarding the site of insertion of the catheter in patients with infection associated with the catheter was right femoral with 35.7%, the time of placement was between 1 month and 6 months with 71.4% and 35.7% did not present a previous episode of infection associated with the device. He- modialysis catheters are considered to represent the greatest risk of bacteremia, sepsis and death compared to other vascular accesses.
El acceso vascular ideal en hemodiálisis (HD), es aquel que permite un abordaje seguro y conti- nuo al espacio intravascular, un flujo sanguíneo adecuado para la diálisis, una vida media larga y un bajo porcentaje de complicaciones tanto mecánicas como infecciosas. El acceso vascular más adecua- do para cada paciente depende de la edad, la pre-
sencia de comorbilidades asociadas, la anatomía vascular, los accesos previos y la urgencia en la necesidad del acceso (Aguinaga y Del Pozo, 2011).
La enfermedad renal crónica en estadios fina- les, con prevalencia creciente a nivel mundial, y la necesidad de hemodiálisis como tratamiento de la misma constituyen la principal indicación de instala- ción de catéteres venosos centrales (CVC) (Böhlke y Uliano, 2015). La utilización de un catéter como acceso vascular en comparación con la fístula ar- teriovenosa, se asocia a un importante factor de riesgo en el desarrollo de complicaciones infeccio- sas, dado que impacta de forma negativa la calidad de vida de los pacientes y aumenta las tasas de mortalidad hasta tres veces, al compararse con la población hospitalaria (KDIGO, 2012). La prevalen- cia en aumento de pacientes en programas de HD, asociada a su vez a un incremento de los pacientes con circulación periférica alterada, pacientes diabé- ticos y/o ancianos, ha generado un incremento en el uso de CVC en nuestras unidades.
Las complicaciones que con más frecuencia li- mitan la vida útil, de un CVC son las mecánicas y las infecciosas. La infección es la causa más co- mún de morbilidad y la segunda causa de mortali- dad después de la enfermedad cardiovascular en esta población (Taylor, Gravel, Johnston, Embil, Holton y Paton, 2004). El uso de los catéteres vas- culares produce, en ocasiones, infecciones de tipo local o sistémico, como la bacteriemia no complica- da o complicada (bacteriemia persistente, trombo- flebitis séptica, endocarditis y otras complicaciones metastásicas como abscesos pulmonares, cere- brales, osteomielitis y endoftalmitis). Este tipo de complicaciones tiene una importante morbilidad y una mortalidad no despreciable, siendo la causa más frecuente que obliga a su retirada en cualquier tipo de dispositivo (Beekmann y Henderson, 2010; Fortún, 2008).
Iniciativas mundiales para el estudio de desenla- ces en pacientes con diálisis, consideran la presen- cia de infecciones relacionadas con catéteres como una complicación potencialmente devastadora. De la misma forma, se considera que los catéteres de hemodiálisis representan el mayor riesgo de bacte- riemia, sepsis y muerte en comparación con otros accesos vasculares (Port, 2004).
Con este análisis se pretende conocer la preva- lencia de infecciones asociadas a catéter venoso central de hemodiálisis en pacientes que acuden a las Unidades de Hemodiálisis de la ciudad de Ma-
racaibo, estado Zulia durante un período compren- dido entre los años 2016 y 2017.
El estudio se encuentra enmarcado en un estudio descriptivo, no experimental y de tipo transversal.
Se incluyeron un total de 214 individuos adultos, entre 18 y 89 años, con catéter de hemodiálisis, en las Unidades de Hemodiálisis de la ciudad de Ma- racaibo, estado Zulia en un período comprendido entre los años 2016 y 2017.
Los datos que conformaron la muestra en esta investigación fueron recolectados a través de una revisión de las historias clínicas que reposan en los archivos de cada unidad de hemodiálisis.
Se recolecto datos de cada paciente en cuanto a edad, sexo. Se evaluó la presencia de infección asociada al catéter de hemodiálisis, con el fin de hacer una descripción de los hallazgos clínicos, tipo de infección y perfil microbiológico local.
Se aplicó la estadística descriptiva, donde las variables se expresaron en frecuencias absolutas y relativas, media ± DE. Para el manejo estadístico de los resultados del estudio se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows, Versión 20.0.
Este estudio fue ejecutado tomando en cuenta los principios éticos para las investigaciones médi- cas en seres humanos concordantes con la Decla- ración de Helsinki. Asimismo, se mantuvo la confi- dencialidad de los pacientes durante todo el tiempo de ejecución del estudio.
La necesidad de uso de dispositivos intravas- culares de alto flujo para la realización de terapias dialíticas en pacientes con insuficiencia renal im- plica un aumento en el riesgo exponencial para el
desarrollo de infecciones del torrente circulatorio e impacta de forma negativa la condición clínica y el entorno del paciente. El mayor número de días de estancia hospitalaria, el riesgo de complicaciones (trombosis séptica, endocarditis, necesidad de in- greso a UCI, entre otras) y la relación con mayores tasas de mortalidad en este grupo de pacientes, hacen importante el conocimiento en el abordaje preventivo, diagnóstico y terapéutico de esta con- dición.
Entre los años 2016 y 2017 se evaluaron un to- tal de 214 pacientes en las diferentes unidades de hemodiálisis seleccionadas. De ellos, 28 tuvieron infección asociada a dispositivo intravascular, de allí que la prevalencia del período de infección aso- ciada a dispositivos intravasculares de hemodiálisis
fue de 13,0 %. El promedio de edad en el grupo con infección (Grupo IAD) fue de 46,7±10,6 años, mientras que en el grupo sin infección (Grupo no IAD) fue de 50,7±17,0 años. El 11,2% del Grupo IAD en su mayoría eran mujeres, de igual manera que del Grupo no IAD 66,8 %. De los pacientes con infección asociada a dispositivo de hemodiálisis, el 25% fue constituido por diabéticos vs. el 75% sin dicho diagnóstico (Tabla 1).
Son varios los factores que determinan el tipo y momento de realización del acceso vascular prima- rio. Unos derivan de la estructura del propio Hospi- tal, como es la disponibilidad de un cirujano vascu- lar, otros dependen de la procedencia del paciente. La derivación precoz al servicio de Nefrología, favo- rece la realización temprana de un acceso vascular.
Tabla 1. Características demográficas de la población de las unidades de hemodiálisis de la ciudad de Ma- racaibo, estado Zulia. Periodo 2016-2017
Variables | Características | IAD* (n=28) | No IAD (n=186) |
Edad | Promedio ±DE Mínimo | 46,7±10,6 22 | 50,7±17,0 18 |
Máximo | 69 | 89 | |
Sexo | Femenino (n/%) | 24 (11,2%) | 143 (66,8%) |
Masculino (n/%) | 4 (1,9%) | 43 (20,1%) | |
Diabéticos | SI (n/%) | 7 (25%) | 81 (43,5%) |
NO (n/%) | 21 (75%) | 105 (56,4%) |
Fuente: Registro de Historias Médicas; n=214; *Infección asociada a dispositivos.
En la tabla 2 se observa el sitio de inserción de catéter más usado en los pacientes con IAD fue el femoral derecho, en el 35,7% de los pacientes, se- guido de yugular derecho, en el 32,1%, y yugular izquierdo, en el 17,8%. El tiempo de colocación de los catéteres donde hubo mayormente una IAD fue entre 1 mes y 6 meses con un 71,4%. Cerca del 28,5% presentaba infección previa por catéter. En el caso de los pacientes sin IAD el tipo de inserción más frecuente fue yugular derecho 26,8%, seguido de femoral derecho 25,2% y continuando con tu- nelizado con 16,1%.
En cuanto al tiempo de colocación más frecuen- te tanto en los pacientes IAD como los no IAD fue entre 1 mes y 6 meses con 71,4% y 45,6% respec- tivamente. Se observó que el mayor número de ca-
sos no presentaron episodios previos de IAD, tanto en el grupo de pacientes con IAD con un 35,7% y el 94,0% en el grupo no IAD.
Como ha sido reportado por Hoen, Paul-Dau- phin y Hestin (1998), este estudio indica que las tasas de infecciones y otros eventos fueron sustan- cialmente mayores en pacientes que se sometieron a diálisis con el uso de catéteres, especialmente no tunelizados. Las altas tasas de infección asociadas con catéteres son una preocupación, ya que, tanto el número de pacientes sometidos a hemodiálisis, como el porcentaje de pacientes con catéteres de diálisis aumentan cada año (Tokars, Miller y Alter, 1999; Tokars y Miller, 2002).
Tabla 2. Características clínicas relacionadas con el dispositivo intravascular y antecedentes relacionados.
Maracaibo, estado Zulia. Periodo 2016-2017
Variables | Características | IAD* (n=28) | No IAD (n=186) |
Femoral derecho | 10 (35,7%) | 47 (25,2%) | |
Femoral izquierdo | 0 (0%) | 24 (12,9%) | |
Tipo de catéter | Tunelizado Yugular derecho | 4 (14,2%) 9 (32,1%) | 30 (16,1%) 50 (26,8%) |
Yugular izquierdo | 5 (17,8%) | 15 (8,0%) | |
Fistula AV | 0 (0%) | 20 (10,7%) | |
Menos de 2 semanas | 2 (7,1%) | 35 (18,8%) | |
Entre semanas y 1 mes | 4 (14,2%) | 42 (22,5%) | |
Tiempo de catéter | Entre 1 mes y 6 meses | 20 (71,4%) | 85 (45,6%) |
Más de 6 meses | 2 (7,1%) | 23 (12,3%) | |
No aplica | 0 (0%) | 1 (0,5%) | |
Episodio previo de IAD | SI NO | 8 (28,5%) 10 (35,7%) | 11 (5,9%) 175 (94,0%) |
Fuente: Registro de Historias Médicas; n=214; *Infección asociada a dispositivos.
En cuanto al perfil microbiológico local y perfi- les de resistencia en hemocultivos de la población evaluada, el microorganismo más frecuentemente aislado fue Staphylococcus aureus sensible a me-
ticilina, con una frecuencia de 57,1%, seguido en orden de frecuencia por Staphylococcus aureus re- sistente a meticilina (Tabla 3).
Tabla 3. Relación del perfil microbiológico local y perfiles de resistencia en hemocultivos de la población
con IAD. Maracaibo, estado Zulia. Periodo 2016-2017
Cepa microbiológica aisladas | IAD* n (%) =28 |
SAMR* | 8 (28,5%) |
SAMS** | 16 (57,1%) |
Klebsiella spp | 1 (3,5%) |
Pseudomonas aeruginosa | 1 (3,5%) |
Otros | 2 (7,1%) |
Fuente: Registro de Historias Médicas; n=214 *SAMR: Staphylococcus aureus meticilino resistente **SAMR Staphylococcus aureus meticilino
sensible. *Infección asociada a dispositivos.
En Estados Unidos, la flora bacteriana que se aísla con mayor frecuencia en relación con disposi- tivos endovasculares son cocos grampositivos. Los estafilococos, en especial los coagulasa negativos (ECN) pueden encontrarse hasta en el 45 % de los casos; y en menor grado, Staphylococcus aureus, entre el 22 y el 29% de los casos; enterococos 9% y, como otro de los grupos importantes, bacilos gram negativos se aíslan hasta en el 30% (Böhlke y Uliano, 2015).
Alrededor de dos tercios, de todas las infeccio- nes están causadas por estas bacterias, y global- mente sobre el 75% por las diferentes especies de bacterias aerobias grampositivas. Los bacilos gramnegativos (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y otros no fermentadores) ocasionan alrededor del 20% de los episodios, y los restantes casos son producidos por levaduras, sobre todo por especies de Candida (Almirante, Limón, Freixas y Gudiol, 2012). Los catéteres utilizados para he- modiálisis tienen un elevado porcentaje de coloni- zación por S. aureus, que incluso puede superar a otras especies de estafilococo, por la frecuente colonización de la piel de estos pacientes por dicha especie bacteriana (Patel, Kallen y Arduino, 2010).
El momento idóneo para la realización del acce- so vascular permanente en los pacientes con insu- ficiencia renal crónica sería aquel que asegure el inicio de hemodiálisis a través del mismo, evitando la colocación de un catéter transitorio.
En la actualidad, el número de pacientes que se está dializando a través de un CVC, a pesar de las recomendaciones de las guías clínicas, está en au- mento. Aunque no existen ensayos clínicos, sí exis- ten estudios observacionales que relacionan el uso de CVC y la morbimortalidad, incluso en pacientes de edad avanzada. Dicha asociación podría tener una explicación causal, como parece derivarse de los estudios que analizan las complicaciones infec- ciosas, la inflamación, la malnutrición y la anemia en estos pacientes. Por tanto, debemos intentar evitar que los pacientes se dialicen, en la medida de lo posible, a través de un CVC, siendo preferible otro tipo de acceso vascular, idealmente una Fistula Arteriovenosa.
Se resalta que este estudio es el primero en población con estas características, de modo que establece un precedente para trabajos futuros. Se destaca que la prevalencia de infecciones en CVC
en las unidades estudiadas es menor con respec- to a la evidenciada en centros de otros países. A pesar de que el tamaño de la muestra es peque- ño, los resultados obtenidos dan a conocer datos importantes que revelan la situación actual en las unidades de diálisis de nuestra región.
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