REDIELUZ
ISSN 2244-7334 / Depósito legal pp201102ZU3769 Vol. 8 Nº 2 • Julio - Diciembre 2018: 17-24
Use of blood products in surgery coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass
Johan Linares1, Eudomaro Colmenares1, Alfredo López1 y Jennifer Gotera2
Cátedra de Anatomía Humana, Facultad de Medicina, Escuela de Medicina,Universidad del Zulia1. Cátedra de Práctica Profesional Nivel IV, Facultad de Medicina, Escuela de Bioanálisis, Universidad del Zulia2. drjohanlinaresccv@gmail.com
La cirugía coronaria sin circulación extracorpórea (CEC) se considera hoy, una técnica alternativa de revascularización miocárdica tan segura como la técnica con CEC. El objetivo de la investigación fue evaluar el uso de hemoderivados en cirugía de revascularización miocárdica sin CEC en pacientes intervenidos en el Hospital Universitario de Maracai- bo. Se realizó un estudio experimental, prospectivo, se tomaron 44 pacientes sometidos a revasculari- zación coronaria sin CEC del Hospital Universitario de Maracaibo, durante el período enero 2016 a di- ciembre 2017. La edad promedio de los pacientes fue de 57,0 años ± 7,9 años, predominando el sexo masculino con un 59,1%. Todos los pacientes re- firieron dolor torácico, 26 (59,1%) a pequeños es- fuerzos, 34 (77,3%) presentaron lesiones en 3 va- sos: lesión >75% de arteria descendente anterior y circunfleja y lesión >80% de coronaria derecha, 8 (18,2%): lesión >75% de arteria descendentes an- terior y de la coronaria derecha y 2 (4,5%) lesión del tronco de la arteria coronaria izquierda >80%. Se realizaron 126 injertos, que representa un promedio 2,8 puentes/paciente y en el 93,2% de los casos se utilizó arteria mamaria interna izquierda para re- vascularizar la arteria descendente anterior. Fueron transfundidos 3 (6,8%) pacientes. La mortalidad fue de 0%. Se demostró que esta técnica reduce el uso y cantidad de hemoderivados.
Coronary surgery without CPB is now considered an alternative technique of myocardial revasculariza- tion as safe as the technique with ECC. The objecti- ve of the research was to evaluate the use of blood products in myocardial revascularization surgery wi- thout extracorporeal circulation (ECC). A prospecti- ve, experimental study was carried out, 44 patients undergoing coronary revascularization were taken in the CEC of the University Hospital of Maracaibo, during the period January 2009 to December 2011. The average age of the patients was 57.0 years ±
7.9 years, predominantly male with 59.1%. All the patients reported chest pain, 26 (59.1%) at small efforts, 34 (77.3%) presented lesions in 3 vessels: lesion> 75% of anterior descending artery and cir- cumflex artery and lesion> 80% of right coronary artery, 8 (18.2%): lesion> 75% of the anterior des- cending coronary artery and of the right coronary artery and 2 (4.5%) lesion of the trunk of the left coronary artery> 80%. 126 grafts were performed, representing an average of 2.8 bridges / patient and in 93.2% of the cases left internal mammary artery was used to revascularize the anterior descending artery. Three (6.8%) patients were transfused. The mortality was 0%. It was shown that this technique reduces the use and quantity of blood products.
Recibido: 21/06/2018. Aceptado: 20/07/2018
La cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea (CEC) ha sido la técnica quirúrgica estándar en el tratamiento de lesiones de las arterias coronarias; la arteria descendente anterior (ADA) siendo el principal vaso de irrigación del 40% del musculo cardiaco en la mayoría de los pacientes con enfermedad ateroesclerótica se re- vasculariza mediante el uso de un puente de arteria mamaria interna (AMI), debido a su permeabilidad mantenida en el largo plazo, esto se ha visto rela- cionado con mejores resultados clínicos en el pa- ciente, una mayor supervivencia a largo plazo y una menor incidencia de eventos cardiacos. (Loop et al. 1986; Bahamondes et al. 2005).
La cirugía coronaria o de revascularización mio- cárdica es la intervención cardíaca más común. En los Estados Unidos de América, se realizan más de 240.000 intervenciones al año y unas 9.000 en España. Esta cirugía, está avalada por excelentes resultados, documentados a lo largo del tiempo. Es el método de revascularización de primera elec- ción en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (Schmid y Scheld 2003, González et.al. 2005).
Esta intervención, requiere una hospitalización que puede variar de entre 5 a 7 días. La vigilan- cia y control post operatorio inmediato se realiza en la Unidad de Cuidados Intensivos (24 a 48 horas), y la recuperación se lleva a cabo en su domicilio, acompañada de un programa de reeducación. Este periodo varía de uno a tres meses (Homero et al. 2001).
En este sentido, los pacientes que se someten a un bypass, se les suelen colocar anestesia general, por lo que no están despiertos durante la cirugía. Dos procedimientos quirúrgicos de bypass para la arteriopatía coronaria son: La cirugía sin circulación extracorpórea, CEC y la cirugía con circulación ex- tracorpórea. El uso de la CEC durante la cirugía de revascularización coronaria, produce un síndrome caracterizado por activación de diversas vías de coagulación, fibrinólisis e inflamación, que condu- cen a alteraciones en la hemostasia y activación del sistema fibrinolítico. Debido al efecto de fármacos usados perioperatoriamente en la revasculariza- ción coronaria y al efecto de la CEC en la integridad de la membrana de las plaquetas, se produce una disfunción plaquetaria importante que deteriora aún más la hemostasia (George et al. 2001).
Además, el uso de la circulación extracorpórea
(CEC) en el desarrollo de la cirugía cardiovascu- lar puede provocar algunas complicaciones, entre estas; reintervenciones en el postquirúrgico inme- diato, estancia prolongada en UCI, duración de la hospitalización, aumento en la morbimortalidad en el paciente y una de las más frecuentes es el san- grado postoperatorio que lleva a un aumento impor- tante en la reposición de sangre y hemoderivados (Leguisamon 2006).
En el Hospital Universitario de Maracaibo (HUM), esta técnica sin CEC, se está poniendo en práctica desde el 2009, observándose una disminución del uso de hemoderivados, sin embargo, para poder confirmar tal apreciación, se requieren estudios y de esta forma poder asegurarlo con base científica. De allí radica este estudio, ya que si se demuestra que con la cirugía coronaria sin CEC, se logra un reducción del uso hemoderivados, servirá para pro- mocionar la aplicación de esta técnica, para bene- ficio del paciente y de la institución. El objetivo del presente estudio, es evaluar el uso de hemoderiva- dos en pacientes con cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea interveni- dos en el Hospital Universitario de Maracaibo.
Se realizó un estudio experimental, con un di- seño de campo prospectivo. La selección de la muestra se realizó por muestreo no probabilístico intencional, quedando integrada por el número de pacientes que reunieron los criterios de inclusión durante el tiempo que duró el estudio. Se estudia- ron 44 individuos adultos (entre 35 y 75 años), sin discriminación de género y etnia, los cuales fueron sometidos a revascularización coronaria. Esta in- vestigación fue ejecutada tomando en cuenta los principios éticos para las Investigaciones médicas en seres humanos (Helsinki 2012).
Los pacientes estudiados acudieron al Servicio de Cirugía Cardiovascular del HUM durante el pe- ríodo de enero 2016 a diciembre 2017. Se realizó una historia clínica integral para recolectar datos como edad, sexo, datos clínicos, estudios radio- lógicos, datos quirúrgicos previos y estancia intra- hospitalaria. A todos los pacientes seleccionados, se les explicó el estudio y se solicitó por escrito su autorización para la inclusión.
En el estudio participaron pacientes con enfer- medad coronaria severa de múltiples vasos, quie- nes fueron sometidos únicamente a cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extra-
corpórea. Se excluyeron individuos que ameritaron de otro procedimiento quirúrgico cardíaco asociado a la revascularización como el uso de la circulación extracorpórea o baypass aortopulmonar, reempla- zos valvulares, remodelin ventricular, entre otros (Cassinelli et al. (2005).
Todos los pacientes incluidos fueron interveni- dos siguiendo la estrategia de efectuar revascula- rización completa, sin CEC, con más de un puente. Se utilizó la arteria mamaria interna izquierda y la vena safena interna bilateral de miembros inferio- res como únicos conductos para revascularización coronaria.
La arteria mamaria interna izquierda se utilizó esqueletizada (sin panículo adiposo/muscular) con la intención de obtener una longitud mayor del in- jerto arterial, y a su vez, preservar la integridad de la pared torácica. Todos los pacientes recibieron similar técnica anestésica y de monitorización in- tra operatoria y se utilizó el mismo criterio de re- posición y tratamiento farmacológico. La decisión del procedimiento quirúrgico realizado se basó en la preferencia y experiencia del cirujano, topografía de las lesiones en las arterias a revascularizar, y de las comorbilidades existentes.
Las transfusiones de hemoderivados se contabi- lizaron por unidades y la indicación de transfusión se realizó en las siguientes situaciones: cuando el valor del hematocrito fue ≤ 21%, con sangrado ac- tivo y criterio del médico actuante, según la edad y el cuadro clínico del paciente. Los criterios por los cuales se definió sangrado excesivo fueron los siguientes: sangrado > 300 ml en la primera hora del posoperatorio, > 250 ml en la segunda hora, > 200 ml en la tercera hora o 1.000 ml en las prime-
ras 6 horas. La reoperación por sangrado se indicó según los criterios de sangrado excesivo, en caso de taponamiento cardíaco y según el criterio del ci- rujano responsable.
Al finalizar la cirugía, los pacientes fueron trasla- dados bajo sedación y relajación a UCI, permane- ciendo intubados e internados en la unidad, según el criterio del médico intensivista actuante.
Los datos obtenidos fueron analizados a través de medidas de tendencia central, mediante el uso de cifras absolutas y porcentajes, presentados en cuadros y gráficos, utilizando el programa estadísti- co computarizado Epi-info.
El total de pacientes estudiados fue de 44 indi- viduos, los cuales fueron sometidos a cirugía de revascularización coronaria. La edad media de la población fue de 57,0 años ± 7,9 años (valores ex- tremos 35 y 75 años). En cuanto al sexo 26 fueron masculino (59,1%) con una edad media de 55,0±8,5 años y 18 femenino (40,9%) con una edad media de 57,0±7,9 años, sin diferencias significativas (Ta- bla 1). En cuanto a los hallazgos clínicos, todos los pacientes refirieron dolor torácico y la mayoría 26 (59,1%) a pequeños esfuerzos, 10 a medianos es- fuerzos (22,7%) y 8 a grandes esfuerzos (18,2%) (datos no mostrados).
La Tabla 2, muestra que en los estudios radioló- gicos (coronariografía) se observó que 34 (77,3%) pacientes presentaron lesiones en 3 vasos: lesión
>75% de arteria descendente anterior y circunfle- ja y, lesión >80% de arteria coronaria derecha, 8 (18,2%): lesión >75% de arteria descendente an- terior y de la arteria coronaria derecha y 2 (4,5%) lesión del tronco de la arteria coronaria izquierda
> 80%.
Tabla 1. Edad y sexo de los pacientes sometidos a CRC sin CEC.HUM. Periodo 2009-2012
SEXO | N° | % | EDAD (M±DE) | RANGO p* |
Masculino | 26 | 59,1 | 55,0±8,5 | 40-69n.s |
Femenino | 18 | 40,9 | 59,0±7,4 | 50-70 |
Total | 44 | 100,0 | 57,0±7,9 |
(M±DE) = Media Aritmética ± Desviación Estándar
n.s (no significativo) P>0,05
CRC: cirugía de revascularización coronaria. CEC: circulación extracorpórea. Fuente: Elaboración propia (2017)
Según los hallazgos quirúrgicos mostrados en la Tabla 3, se determinó que 29 (65,9%) pacientes presentaron arteria descendente anterior y corona- ria derecha con múltiples calcificaciones y diámetro
<1,5 cm y arteria circunfleja con múltiples calcifica-
ciones, 10 (22,7%) arteria descendente anterior y coronaria derecha con múltiples calcificaciones y diámetro entre 1,5 y 2 cm, 5 (11,4%) arteria des- cendente anterior y del tronco arterial coronario izquierdo con múltiples calcificaciones y diámetro
Tabla 2.
Hallazgos de la coronariografía de los pacientes sometidos a CRC sin CEC. HUM. Periodo 2009-2012
Hallazgos en la Coronariografía N° %
Lesión > 75 % de Arteria Descendente anterior y
circunfleja. Lesión > 80 % de coronaria Derecha
Lesión > 75 % de Arteria Descendentes anterior y de la coronaria Derecha
Lesión del Tronco de la Arterial Coronaria Izquierda > 80 %
34 77,3
8 18,2
2 4,5
TOTAL 44 100,0
CRC: cirugía de revascularización coronaria. CEC: circulación extracorpórea. Fuente: Elaboración propia (2017).
entre 1,5 y 2 cm y arteria coronaria derecha con
múltiples placas ateroesclerosis.
Se realizaron 126 injertos, que representa un promedio 2,8 puentes/paciente, distribuidos de la siguiente forma; 3 injertos: 1 (AMII) y 2 (vena sa- fena) en 38 (86,4%) pacientes, 2 Injertos: 2 (AMII)
y1 (vena safena) en 2 pacientes (6,8%) y 2 injertos 1(DA y CD) en 2 pacientes (6,8%) (Tabla 4).
Además, resultaron transfundidos 3 (6,8%) pa-
cientes de los cuales 2 (4,5%) recibieron 1 unidad de concentrado globular por descenso de la hemog- lobina >1 gramo y 1 (2,3%) 1 Unidad de concentra-
Tabla 3. Hallazgos Quirúrgicos en los pacientes sometidos a CRC sin CEC. HUM. Periodo 2009-2012
Hallazgos Quirúrgicos N° %
Arteria descendente anterior y coronaria derecha con múltiples cal- cificaciones y diámetro< 1,5 cm y arteria circunfleja con múltiples calcificaciones
Arteria descendente anterior y coronaria derecha con múltiples cal- cificaciones y diámetro entre 1,5 y 2 cm
Arteria descendente anterior y del Tronco Arterial Coronario Iz- quierdo con múltiples calcificaciones y diámetro entre 1,5 y 2 cm y arteria coronaria derecha con múltiples placas ateroesclerosis
29 65,9
10 22,7
5
11,4
TOTAL 44 100,0
CRC: cirugía de revascularización coronaria. CEC: circulación extracorpórea. Fuente: Elaboración propia (2017).
do globular + 1 unidad de plasma por descenso de la hemoglobina >1 gramo y tiempos prolongados. 41 (93,2%) pacientes no fueron transfundidos (Ta-
bla 5).
Por otro lado, se observó que 16 (36,4%) pa- cientes presentaron complicaciones, entre las más
Tabla 4. Injertos realizados en los pacientes sometidos a CRC sin CEC. HUM. Periodo 2009-2012
Injerto | N° | % |
3 injertos: 1 (AMII) y 2 (vena safena) | 38 | 86,4 |
2 Injertos: 2 (AMII) y 1 (vena safena) | 3 | 6,8 |
2 Injertos: 1(DA y CD). | 3 | 6,8 |
TOTAL | 44 | 100,0 |
DA: Coronária descendente anterior AMII: Arteria mamaria Interna izquierda CD: Coronaria Derecha
Total de Injertos 126 (promedio por paciente 2,8)
CRC: cirugía de revascularización coronaria. CEC: circulación extracorpórea. Fuente: Elaboración propia (2017).
frecuentes fueron bradicardia y signos de bajo gas- to cardíaco con 7 (15,9%), seguido de arritmia 5
(11,4%), sangrado excesivo 3 (6,8%), paro cardía- co revertido con cardioversión 1 (2,3%) y sin com-
plicaciones 28 (63,6%). En cuanto a la estancia en UCI fue de 4,7± 1,5 días y la estancia hospitalaria total de 12,5±4,4 días (datos no mostrados).
Tabla 5. Unidades transfundidas durante el transoperatorio en los pacientes sometidos a CRC sin CEC. HUM. Periodo 2009-2012
Unidades Transfundidas N° %
so de la Hemoglobina > 1 gramo) | ||
1 Unidad de concentrado Globular + 1 uni- dad de Plasma (Descenso de la Hemoglobi- | 1 | 2,3 |
na > 1 gramo más tiempos prolongados) | ||
No Trasfundidos | 41 | 93,2 |
TOTAL | 44 | 100,0 |
1 Unidad de concentrado Globular (Descen-
2 4,5
CRC: cirugía de revascularización coronaria. CEC: circulación extracorpórea. CD: Coronaria Derecha
Total de Injertos 126 (promedio por paciente 2,8)
CRC: cirugía de revascularización coronaria. CEC: circulación extracorpórea. Fuente: Elaboración propia (2017).
La cirugía coronaria sin CEC se considera como una técnica alternativa de revascularización mio- cárdica segura, se trata de un procedimiento dife- rente al tradicional, el cirujano no usa la máquina Corazón-Pulmón o de circulación extracorpórea durante el mismo, en su lugar se usan instrumentos para estabilizar el área destinada para colocar el injerto coronario. Esto permite continuar con el flujo
de sangre coronario natural, sin interrupción. El fun- damento de este tipo de revascularización es evitar las complicaciones de la circulación extracorpórea, sobre todo el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la anemia postoperatoria.
Al evaluar los resultados del presente estudio, se observó que la edad media de los hombres fue de 55 años y de las mujeres de 59 años, con una edad promedio total de 57 años, con predominio del sexo
masculino. Datos que coinciden con otros estudios (5-8,12), sin embargo, hay que destacar que en la presente investigación a pesar del predominio de los hombres, fue importante la participación de mu- jeres (40,9%), ya que en otros estudios la prevalen- cia del sexo femenino ha sido igual o menor de un 20,0% (Iscan 2003, Cuenca, et al. 2000, Herrera, 2006). No obstante, Vaccarino et.al. (2003), no en- contraron gran diferencia entre los sexos y la edad, mientras que Babatasi (2003) en Francia, encontra- ron una media de edad de 69 años, superior a este estudio y con predominio del sexo masculino.
Con respecto al diagnóstico clínico, el dolor to- rácico fue referido por todos los pacientes y en la mayoría de ellos ocurría a pequeños esfuerzos (al peinarse), este resultado se atribuye a que el síntoma más común de la aterosclerosis coronaria es la angina de pecho. Teniendo en cuenta esta información, el mayor porcentaje de los pacientes estudiados tenían incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad sin molestias. Este tipo de an- gina en otros estudios también ha sido uno de los factores principales de los pacientes sometidos a una intervención de bypass (Nava et al. 2006, Ras- tan et al.2005).
Tanto por los hallazgos en la coronariografía como quirúrgico, la enfermedad de tres vasos fue más frecuente, siendo la arteria coronaria descen- dente anterior la más afectada, tal como lo refie- ren Bainbridge y Martin (2005), Montero(2007) y Martínez (2000), donde se describe que la referida arteria, rama de la coronaria izquierda es la más severamente afectada, pero también pueden ob- servarse lesiones importantes en la circunfleja y el tronco principal, tanto de la coronaria izquierda como de la derecha, tal como se presentó en la in- vestigación.
Al evaluar el número de injertos, se observó que a 38 pacientes se le realizó tres injertos, que al su- mársele los injertos restantes, se deduce que el nú- mero de puentes coronarios por paciente fue como promedio de 2,8 y en el 93,2% de los casos se uti- lizó arteria mamaria interna para revascularizar la arteria descendente anterior. La mamaria interna es la más utilizada por que se asocia con menos enfermedad ateroesclerótica, además Schmidy y Scheld (2003) demostraron que las arterias mama- rias internas liberan un potente factor relajante del endotelio en respuesta a la acetilcolina, trombina, histamina y adenosina, característica que no pre- senta la vena safena.
Por ello, los resultados alcanzados coinciden con la mayoría de los estudios sobre este tema. También se ha demostrado el uso de AMII como injerto a la DA con ambas técnicas (CCE o sin CCE) es un procedimiento seguro, el que provee un tiem- po prolongado libre de eventos como mortalidad, angina, infarto miocárdico y necesidad de un nuevo procedimiento coronario en el seguimiento a largo plazo (Bahamondes 2007).
En la investigación se observó que sólo el 6,8% de los pacientes ameritaron transfusión en el transoperatorio, de los cuales el 4,5 % recibió
1 unidad de concentrado globular, debido a un descenso de la HB mayor de 1 gramo y a 2,3%, se les administró 1 unidad de concentrado globular más 1 unidad de plasma por descenso de la HB mayor de 1 gramo y tiempos prologados, por lo tanto, fue bajo el consumo de hemoderivados en los pacientes estudiados. Algunos estudios donde han evaluado la técnica CCE y sin CEC, han reportado el uso de hemoderivados mayor en el grupo con CEC (81,2%), con diferencias altamente significativas (Bahamondes 2007).
Este hallazgo estimula a continuar con esta téc- nica en 23 los casos que la ameriten, ya que dismi- nuye el uso de hemoderivados, los cuales exponen al paciente a padecer efectos adversos, como in- fecciosos e inmunológicos, además de los costos cada vez mayor de la desleucocitación y de su es- casez, debido a que la demanda es superior a la oferta (Serrano 2006, Bonilla et al. 2002, Leal– No- val et al. 2001).
El 36,4% de los pacientes presentaron compli- caciones, y entre estas predominó la bradicardia y signos de bajo gasto cardíaco con 15,9% y con menos porcentajes la arritmia cardíaca, sangrado excesivo y 1 paciente con paro cardíaco revertido con cardioversión, otras investigaciones con la téc- nica estudiada, han reportado bajo gasto cardíaco con 7,0%, hemorragia 8,4%, arritmias 19,6% y tam- bién, encontraron IAM perioperatorio en el 13,3% de los pacientes, esta complicación no se observó en el estudio. Otros han reportado un 18% de com- plicaciones y entre estas, la más frecuente fue fallo cardíaco que resolvieron en las primeras 48 horas (Bahamondes et al. 2007).
La media de estancia hospitalaria en UCI fue de 4,5±1,5 días y la estancia total fue de 12,5±4,4 días, considerándose en el rango descrito por otros autores, Cassinelli 2005, Herrera 2006, Bahamon- des et al. 2007, Bonilla et al. 2002). En este sentido,
hay que destacar un estudio realizado en México, quienes reportaron una estancia en la unidad de cuidados intensivos 2±0,79 días con un rango entre 1 y 4 días, mientras que el promedio de días de estancia hospitalaria postoperatorio fue de 4,9±2,0) (21), diferente al encontrado en nuestro estudio.
En cuanto a la mortalidad algunos estudios con la técnica sin CEC han reportado una mortalidad de 2,7% y con CEC de 25%30. En esta investiga- ción a igual que otras no hubo mortalidad. mortali- dad (Montero et al. 2007, Martínez 2000, Vázquez 2005).
La Cirugía de Revascularización Coronaria sin CEC disminuye el uso de hemoderivados durante el trans y el post operatorio, por lo tanto produce un importante descenso en los costos de la cirugía, así como también en el riesgo de contraer enferme- dades transmitidas por los mismos. En la actuali- dad resulta ser una alternativa ideal para pacientes con inclinaciones religiosas, los cuales se oponen a la administración de transfusiones sanguíneas. Cabe destacar, que la cirugía de revascularización coronaria sin CEC disminuye el riesgo de mortali- dad trans y postoperatoria, debido a que redice en tiempo quirúrgico e incluso la estancia hospitalaria del paciente.
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