REDIELUZ
ISSN 2244-7334 / Depósito legal pp201102ZU3769 Vol. 8 Nº 1 • enero - junio 2018: 27-33
(Comparative study of the evolution and complications in electrical and igneous burns)
1Fernando Guzmán, 2César Oliveros
1 Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Maracaibo
2 Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela ferguztoro1@gmail.com
Se comparó la evolución y complicaciones en quemaduras eléctricas e ígneas en pacientes aten- didos en un hospital universitario de la ciudad de Maracaibo. La investigación fue de tipo descriptivo, exploratorio, realizada con un diseño longitudinal, prospectivo, que incluyó un total de 50 pacientes quemados, 25 pacientes con quemaduras eléctri- cas y 25 por quemaduras ígneas que se utilizaron como control ingresados en el Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Maxilofacial entre 01 de enero de 2015 al 30 de junio de 2017. El porcenta- je de superficie corporal quemada en los pacientes con quemaduras eléctricas fue de 15,32 +/- 10,63% y en los pacientes con quemaduras ígneas de 23,72
+/- 16,29%, con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p: 0,017<0,05). Al evaluar las complicaciones en los pacientes con quemaduras eléctricas e ígneas, se observó un ma- yor número de complicaciones en los pacientes con quemaduras eléctricas, con un total de 12 compli- caciones en pacientes con quemaduras eléctricas y tres complicaciones en los pacientes con quemadu- ras ígneas (p: 0,0037<0,05). Las quemaduras eléc- tricas al compararla con las quemaduras ígneas se asocian a una mayor morbilidad, y es necesaria una vigilancia estricta en estos pacientes.
neas, complicaciones, superficie.
The evolution and complications of electric and igneous burns were compared in patients treated at a university hospital in the city of Maracaibo. The in- vestigation was descriptive, exploratory, made with a longitudinal, prospective design, that included a total of 50 burned patients, 25 patients with electri- cal burns and 25 with igneous burns that were used like control entered in the Surgery, Reconstructive and Maxillofacial Service of the University Hospital from Maracaibo between 01 of January from 2015 to the 30 of June of 2017. The percentage of burned corporal surface in the patients with electrical burns was of 15, 32 + / - 10, 63% and in the patients with igneous burns of 23, 72 + / - 16, 29%, with a statisti- cally significant difference between both groups (p: 0,017<0,05). When evaluating the complications in the patients with electrical and igneous burns, were observed a greater number of complications in the patients with electrical burns, with a total of 12 complications in patients with electrical burns and 3 complications in patients with igneous burns (p: 0.0037 <0.05). The electrical complications when comparing it with the igneous burns are accompa- nied by a greater morbidity, and is necessary a strict monitoring in the patients who present these inju- ries. Electrical burns, when compared to igneous burns, are associated with increased morbidity, and strict monitoring is necessary in these patients.
Recibido: 19/04/2018 . Aceptado: 29/05/2018
La piel es fundamental en la preservación de la homeostasis de fluidos, la termoregulación, la pro- tección contra infecciones, funciones metabólicas, que son afectadas como consecuencia de lesiones térmicas producidas por accidentes de trabajo, in- tentos suicidas, lesiones asociadas a enfermeda- des mentales, accidentes en el hogar, e incluyen quemaduras por fogonazos y llamas, por líquidos calientes o escaldaduras, quemaduras por contac- to, quemaduras por productos químicos y quema- duras eléctricas.
Byron et al. (1984) señalaron que las quemadu- ras por fogonazos y llamas representan aproxima- damente la mitad de los ingresos en las unidades de quemados, e incluyen lesiones producidas por explosiones de gas natural, propano, gasolina y otros líquidos inflamables.
Las quemaduras por contacto son producidas por diferentes materiales que incluyen: metales, plástico, vidrio, y se caracterizan porque suelen ser lesiones limitadas pero profundas. Las quemadu- ras eléctricas se caracterizan por lesiones térmi- cas producidas por un calor de alta intensidad, que transforma a la persona afectada en una resisten- cia accidental que producen severas lesiones que afectan a la piel y a tejidos más profundos, que se caracterizan por una elevada morbilidad y mortali- dad. En los últimos años se evidencia un incremen- to de estas lesiones, como consecuencia del auge de industrias, comercios y demás actividades vin- culadas con la industria de la construcción. Al res- pecto Arnoldo et al. (2004) y Bracho et al. (2006) observaron que la mayoría de los pacientes realiza- ban actividades formales e informales relacionadas con la electricidad.
Las quemaduras por electricidad, se caracteri- zan por la presencia de diferentes manifestaciones agudas y crónicas, que no están presentes en las otras variedades de quemaduras; sin embargo, en- tre las complicaciones más severas que se suelen presentar en los pacientes, destacan la presencia del síndrome compartimental caracterizado porque el músculo inflamado y edematizado dentro de la fascia que lo recubre, determina un aumento en la presión del compartimiento con un compromiso del flujo sanguíneo muscular, que clínicamente se manifiesta por disminución o pérdida de los pulsos, y que en algunos pacientes pueden evolucionar a una isquemia del miembro afectado.
Una de las complicaciones que se presenta en
el paciente con quemaduras eléctricas es la rabdo- miólisis, y que puede ser responsable de compli- caciones como acidosis metabólica y desbalance en los electrolitos que incluyen: hipercalemia, hi- pernatremia, hipocalcemia, arritmias, choque hipo- volémico, coagulación intravascular diseminada, e insuficiencia renal, como consecuencia de la libe- ración de mioglobina y hemoglobina por el daño muscular. Esto determina la presencia de orinas coloreadas y un incremento de las concentraciones séricas de creatinina quinasa que se vincula con la magnitud y severidad de la lesión, tal como como observaron Kopp et al. (2004).
La intensidad de la quemadura eléctrica está de- terminada por el voltaje que incluyen quemaduras de bajo voltaje menor a 1000 voltios y quemadura de alto voltaje por encima de 1000 voltios, la co- rriente (amperaje), el tipo de corriente (alterna o continua), el recorrido del flujo de corriente, la du- ración del contacto, la resistencia en el punto de contacto y la susceptibilidad individual.
Las complicaciones precoces de una lesión eléctrica incluyen: renales, infecciosas, cardíacas, neurológicas y oculares. La insuficiencia renal y la sepsis son prevenibles mediante la reposición ade- cuada y la eliminación rápida del tejido necrótico, mientras que el daño cardíaco se reconoce y se tra- ta en el momento del ingreso. Arnoldo et al. (2004) en un estudio de veinte años donde se evaluó a 700 pacientes con quemaduras eléctricas, evidenciaron que las complicaciones más frecuentes incluyeron las amputaciones de miembros en 95 pacientes, necrosis muscular en 69 pacientes, arritmias en 38 pacientes, insuficiencia renal en siete pacientes, y neurológicas en 21 pacientes.
En la región zuliana los casos por quemaduras eléctricas e ígneas son frecuentes, sin embargo se requieren estudios que permitan recabar informa- ción sobre el grado de incidencia, así como las po- sibles complicaciones en los pacientes afectados. El objetivo de este trabajo es comparar la evolu- ción y complicaciones en quemaduras eléctricas e ígneas en pacientes atendidos en el hospital uni- versitario de la ciudad de Maracaibo.
Esta investigación es de tipo descriptivo, ex- ploratorio, realizada con un diseño longitudinal, prospectivo, que incluyó un total de cincuenta pa- cientes quemados, 25 pacientes con quemaduras eléctricas y 25 con quemaduras ígneas quienes se
utilizaron como control, ingresados en el Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Maxilofacial del Hospital Universitario de Maracaibo entre 01 de enero de 2015 al 30 de junio de 2017. Se evalua- ron en los pacientes incorporados al estudio: acti- vidad desempeñada al momento de la quemadura, porcentaje de superficie corporal quemada, locali- zación de la quemadura, lesiones asociadas, tra- tamiento, hallazgos quirúrgicos, evolución trans y post-operatoria. Se utilizó la estadística descriptiva inferencial para comparar los dos grupos de estu- dios; las variables continuas se presentaron como media más o menos desviación estándar, y las va- riables discretas como cifras absolutas y porcenta- jes. Los pacientes de ambos grupos se analizaron con la prueba t de Student para analizar las varia- bles continuas mediante el programa Statistica. Se estableció la significancia estadística en (p< 0,05), con intervalos de confianza del 95%.
La edad promedio de los 25 pacientes con que- maduras eléctricas fue de 35,90+/-13,73 y corres- pondieron al sexo masculino. La edad promedio de los 25 pacientes con quemaduras ígneas fue 34,30+/-11,80 correspondiendo 22 pacientes al sexo masculino (92%) y tres al femenino (12%).
Diez pacientes con quemaduras eléctricas (40%) realizaban actividades laborales en la indus- tria de la construcción, 13 (52%) manipulación de cableado eléctrico en tomas ilegales, y dos (8%) presentaron un contacto accidental. Un paciente se encontraba en la parte trasera de un vehículo de transporte descubierto y otro presento un contacto accidental mientras realizaba labores agrícolas. En los pacientes con quemaduras ígneas 21 (84%) la sufrieron durante accidentes en el hogar, dos (8%) por agresión, uno (2%) debido a un intento suicida, y uno (2%) en un accidente laboral (Fig.1).
Figura 1. Distribución de los pacientes con quemaduras eléctricas e ígneas según actividad desarrollada al momento del accidente.
Fuente: Los autores (2018)
Al comparar pacientes con quemaduras eléc- tricas e ígneas se evidenció que las quemaduras relacionadas con actividades laborales, fueron más frecuentes que las quemaduras eléctricas. El porcentaje de superficie corporal quemado en los pacientes con quemaduras eléctricas fue 15,32 +/- 10,63 y en quemaduras ígneas de 23,72 +/- 16,29 (p: 0,017<0,05). En el caso de las quemaduras eléctricas se presentaron 20 pacientes (80%) con quemaduras producidas por alto voltaje y cinco
(20%) por bajo voltaje.
Figura 2. Distribución de los pacientes con quemaduras eléctricas según la localización de las quemaduras.
Fuente: Los autores (2018)
La afectación de los pacientes en los miembros superiores e inferiores, según las quemaduras eléctricas e ígneas respectivamente fue la siguien- te: brazo derecho: ocho (32%) y nueve (36%) (p: 0,76>0, 05), mano derecha: 11 (44%) y 10(40%) (p:0,77>0,05). Brazo izquierdo: cuatro (16%) y ocho (32%), antebrazo izquierdo: dos con quemaduras eléctricas (8%), antebrazo derecho: siete (28%) con quemaduras ígneas (p:0,06>0,05), mano iz- quierda: cuatro (16%) y siete (28%) (p: 0,30>0,05). Muslo derecho: cinco (20%) y nueve (p:0,20>0,05), pierna derecha: siete (28%) y 12 (48%), pie dere-
cho: 11 (44%) y siete (28%), muslo izquierdo: tres
(12%) y ocho (32%), pierna izquierda: siete (28%)
y 11 (44%), pie izquierdo: seis (24%) y cinco (20%). El glúteo solo fue afectado en dos pacientes con quemaduras ígneas (8%).
En el tórax y dorso se observó la siguiente dis- tribución: tórax: siete pacientes (28%) con ambas quemaduras (0,75>0,05). Abdomen anterior: dos (8%) y cuatro (16%) (p: 0,63>0,63), dorso: uno
(4%) y dos (8%) (p: 0,65>0, 05) con quemaduras eléctricas e ígneas respectivamente.
Los siguientes valores sanguíneos se encontra- ron en pacientes con quemaduras eléctricas e íg- neas respectivamente: hemoglobina:13,04 +/- 1,47
y 11,95+/- 2,13 (p: 0,023< 0,05),hematocrito:42,01
+/-4,24% y 36,97% (p: 0,0029<0,05), leucocitos:
24629 cel/mm3 y 14149 +/- 6469 (p: 0,010<0,05),
porcentaje de segmentados: 74,17% +/- 29,08 y 74,86% +/- 13,82 (p: 0,46>0,05),concentraciones
de glicemia 146,5 mg/dl +/- 48, 88 mg/dl y 108, 18
mg/dl +/- 25, 02 (p: 0,003<0,05), concentraciones
de creatinina de 0, 98 +/- 0, 24 mg/dl y 0, 77 +/- 0,20 (p: 0,0055<0,05). En los pacientes con quemadu- ras eléctricas, el valor promedio de la CPK MB total fue 315, 53 +/- 271,12 y el de troponina I 0,0307+/- 0,088.
Se observó un mayor número de complicaciones en los pacientes con quemaduras eléctricas(12) que en las ígneas (3) (p: 0,0037<0,05): necrosis: tres en mano derecha (12%),uno en mano izquier- da (4%),dos en dedos del pie izquierdo (8%), uno en pie izquierdo (4%).Insuficiencia renal con hemo- diálisis: uno (4%),hematoma retroperitoneal que requirió la parotomía: uno (4%), falla multiorgáni- ca: uno (4%).En pacientes con quemaduras ígneas se obtuvo: con escara infectada multirresistente a la antibioticoterapia: dos (8%), falla multiorgánica: uno (4%). Se registró un fallecimiento (4%) tanto en el grupo con quemaduras eléctricas como en las ígneas (Figs. 3 y 4).
Figura 3. Amputación de la mano en un paciente con quemadura eléctrica.
Fuente: Los autores (2018)
Figura 4. Complicaciones presentes en los pacientes con quemaduras eléctricas e ígneas
Fuente: Los autores (2018)
vada morbilidad y mortalidad, b. las complicaciones
Este estudio se evidencia una mayor morbilidad en las quemaduras eléctricas que en las ígneas, que incluyen complicaciones como: isquemia y ne- crosis en extremidades que ameritaron la amputa- ción del miembro afectado.
El espectro clínico en las quemaduras es variado debido a las múltiples variables involucradas que incluyen: agente etiológico, localización de las que- maduras, porcentaje de superficie corporal quema- da, profundidad de las quemaduras, voltaje, tipo de corriente, y trayecto en las quemaduras eléctricas.
Handschin et al. (2009) compararon 68 pacien- tes con quemaduras eléctricas y 68 con quemadu- ras ígneas, y entre los principales hallazgos desta- can: a. Las quemaduras eléctricas producidas por descargas de alta tensión se asociaron a una ele-
observadas en las quemaduras eléctricas eviden- cian un patrón diferente en comparación con las quemaduras ígneas, con una incidencia variable de amputaciones entre 11 a 49,4%, c. la destrucción de tejidos profundos que incluyen vasos sanguíneos, nervios, músculos, determinan una mayor frecuen- cia de complicaciones infecciosas y amputaciones en comparación con las quemaduras ígneas.
En las quemaduras eléctricas a diferencia de las quemaduras por fuego, se producen con mayor frecuencia, lesiones en vasos sanguíneos, nervios periféricos, médula espinal, corazón, debido a que la resistencia tisular es tan pequeña que el cuerpo funciona como un conductor.
Salehi et al. (2014) estudio 202 pacientes con quemaduras eléctricas observando que más del
52% de los pacientes realizaban al momento de la descarga eléctrica actividades vinculadas con la construcción e incluyeron albañiles, plomeros, elec- tricistas. En los pacientes evaluados en el Hospital Universitario de Maracaibo, el 40% de los pacientes presentaron la quemadura eléctrica mientras rea- lizaban actividades laborales en la construcción y 52% durante la manipulación de cableado eléctrico en tomas ilegales. En pacientes con quemaduras ígneas, el 84% de los mismos la presentaron du- rante accidentes en el hogar, y sólo un paciente (2%) se relacionó con un accidente laboral.
Una de las características de las quemaduras eléctricas es que no existe una correlación entre la superficie corporal quemada y la severidad del daño ocasionado por la misma. Esto debido a que en esta variedad de quemaduras, se suelen afectar los tejidos en profundidad, y al compararlas con las ígneas, el porcentaje de superficie corporal que- mada fue mayor en las ígneas con una diferencia estadísticamente significativa (p:0,017<0,05). No obstante, la severidad del daño producido y las complicaciones, fueron más graves en las quema- duras eléctricas.
Las extremidades superiores fueron las áreas anatómicas más frecuentes afectadas en las que- maduras eléctricas; sin embargo, no se observó una diferencia estadísticamente significativa en la localización de las quemaduras con relación a las quemaduras ígneas (p>0,05%).
Al comparar las alteraciones en los exámenes de laboratorio, en los pacientes con quemaduras eléctricas y con quemaduras ígneas, se observaron cifras de hemoglobina y hematocrito más bajas en los pacientes con quemaduras ígneas, y concentra- ciones de leucocitos, glicemia y de creatinina más elevadas en los pacientes con quemaduras eléctri- cas con una diferencia estadísticamente significati- va (p<0,05).
En las quemaduras eléctricas el daño tisular se relaciona con la generación de calor debido a la re- sistencia de varios tejidos que incluyen: piel, hueso, vasos sanguíneos, nervios, y se conoce como el nombre de efecto joule. Como consecuencia de la alta resistencia de la piel, el daño inmediato como enfatizan Ogilvie y Panthaki (2008), ocurre en el si- tio de contacto con la superficie de la piel, caracteri- zado porque la generación de calor es mayor.
La corriente eléctrica produce en las membra- nas celulares según Lee et al. (2000), un proceso que se conoce como electroporación como conse-
cuencia del campo eléctrico generado por la elec- tricidad, que ocasiona cambios en el potencial de membrana, con formación de poros que son res- ponsables de un edema intracelular. La electricidad también es responsable de cambios en la estructu- ra de las proteínas, que ocasionan su desnaturali- zación y alteraciones en su funcionamiento.
Una de las características de las quemaduras eléctricas, es una mayor morbilidad en los pacien- tes con estas quemaduras, en comparación con aquellos que sufren las ígneas. En la serie de pa- cientes evaluados en el Hospital Universitario de Maracaibo, se presentaron un total de 12 complica- ciones en los pacientes con quemaduras eléctricas y tres complicaciones en los pacientes con quema- duras ígneas, con una diferencia estadísticamente significativa (p: 0,0037<0,05).
Una de las complicaciones que suele presen- tarse en los pacientes con quemaduras es el sín- drome compartimental, y la terapéutica incluye la descompresión del compartimiento, con la finalidad de mejorar la perfusión de la extremidad, debido a que el retraso en el diagnóstico, es responsable de necrosis tisular y compromiso neurovascular que puede ocasionar la amputación del miembro afectado, tal como lo indicaron Soto et al. (2013) quienes mostraron una afectación en el 5,6% de los pacientes con quemaduras eléctricas. Vierhapper et al. (2011) en 56 pacientes evaluados, realizaron amputaciones en 15 pacientes con quemaduras eléctricas (26,8%), y en pacientes con signos clíni- cos de síndrome compartimental (56%), el procedi- miento quirúrgico realizado fue la fasciotomía.
La presión intracompartimental puede ser medi- da antes y posterior a la fasciotomía, con la finali- dad establecer si la descompresión fue adecuada. En las quemaduras producidas por alto voltaje, el tiempo sugerido para la descompresión quirúrgica es controversial, no obstante, es recomendable una descompresión temprana debido a que permi- te una prevención de la isquemia y la necrosis; sin embargo, como enfatizan Arnoldo et al. (2006) se requiere un período adecuado de observación, con la finalidad de evitar descompresiones innecesa- rias.
Una de las características de los pacientes con quemaduras eléctricas, es que generalmente son quemaduras de tercer grado, y en estas circunstan- cias, la escara asociada a la quemadura produce un efecto compresivo, que limita el drenaje venoso y se acompaña de estasis, con un aumento de la
presión intracompartimental que puede en ocasio- nes superar los 30 mmHg, situación que se traduce en un mayor edema, que genera como consecuen- cia dicho un incremento.
En los pacientes con quemaduras eléctricas que presenten como sintomatología: dolor muscular in- tenso, fiebre, elevación de las cifras de creatinina, orinas coloreadas, presencia de mioglobina en ori- na con proteinuria, es importante descartar la pre- sencia de una insuficiencia renal asociada a rabdo- miólisis. La obstrucción intratubular producida por la mioglobina puede ocasionar daño renal agudo por la deposición de mioglobina, y el daño renal asocia- do a la presencia de la rabdomiólisis, incrementa las concentraciones de creatinina, de potasio en el suero, acidosis metabólica por elevación del sulfato y del fosfato, e hipocalcemia por la precipitación del carbonato de calcio en los tejidos dañados.
Bhavsar et al. (2013) realizaron una investiga- ción en 50 pacientes con quemaduras eléctricas con el objetivo de establecer una relación entre in- suficiencia renal asociada a rabdiomiólisis, y obser- varon que las concentraciones séricas de creatina quinasa, creatinina y mioglobina en orina son los factores más importantes en la predicción de insu- ficiencia renal asociada a rabdiomiólisis. La insu- ficiencia renal como complicación se presentó en un paciente con quemadura eléctrica quien ameritó hemodiálisis (4%).
Las quemaduras eléctricas se relacionan princi- palmente con accidentes laborales. Los pacientes con quemaduras eléctricas presentan una mayor frecuencia de complicaciones y de una mayor seve- ridad en comparación con las quemaduras ígneas. Unas de las complicaciones que se acompañan de una mayor frecuencia de complicaciones funciona- les, es el síndrome compartimental debido a que los pacientes presentan complicaciones severas en miembros superiores e inferiores.
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