Calidad microbiológica de ensaladas crudas que se expenden en puestos ambulantes de comida rápida de la ciudad de Maracaibo-Venezuela

Delgado Gómez Albanys1; Sandrea Toledo Lisette2; Bonfini Quintero Giovanna1; Higuera Donado Yadira1; Ávila Roo Yeiny2; Valero Leal Kutchynskaya2

1. Centro de Referencia Bacteriológica. Hospital Universitario de Maracaibo., Hospital Universitario de Maracaibo, Centro de Referencia Bacteriológica, Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela , 2. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia., Universidad del Zulia, Escuela de Bioanálisis, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Venezuela

Correspondence: Autor de correspondencia: Lisette Sandrea. e-mail: E-mail:


Resumen

Las ensaladas crudas juegan un papel importante en las enfermedades transmitidas por alimentos, sobre todo si durante su procesamiento no se cumplen con las condiciones higiénicas necesarias para impedir su contaminación. El objetivo es determinar la calidad microbiológica de ensaladas crudas que se expenden en puestos ambulantes de comida rápida de Maracaibo, Venezuela. 15 establecimientos fueron estudiados mediante el doble muestreo con intervalo de un mes. Para el estudio microbiológico, las muestras fueron preparadas según la Comisión Venezolana de Normas Industriales (COVENIN N°1126-89). Del homogenizado, se determinó el contaje Aerobios Mesófilos, Salmonella, Coliformes Totales, Fecales y Escherichia coli. En relación a Aerobios Mesófilos, de las 30 muestras, 2 (6,67%) mostraron contajes de 225.000 UFC/g; y 28 (93, 33%) con recuentos incontables. Para Coliformes Totales, 28 (93.3%) mostraron contajes que oscilaron entre 350 x 107 hasta 730 x 107 y en 2 (6.6%) el contaje promedio fue 197 UFC/g. En el 93,3% (28) de las muestras se observó recuentos elevados para Escherichia coli, y en 2 (6,6%) fue menor a 1 UFC/g. Salmonella se detectó en 4 (13,3%) muestras. Las ensaladas estudiadas no son aptas para el consumo humano, por no cumplir con los requerimientos mínimos de inocuidad, según las normativas establecidas.

Recibido:Received: 2018 February 12; Aceptado:Accepted: 2018 May 31

km. 2018 ; 46(2)

Keywords: Palabras clave: calidad, microbiología, ensaladas, comida rápida.
Keywords: Keywords: quality, microbiology, salads, fast food outlets.

Introducción

La calidad de los alimentos es un factor importante que repercute en la salud y en la calidad de vida de las personas. Si bien, la falta de higiene y sanidad en el procesamiento y preparación de los alimentos es un problema que puede ocurrir en cualquier lugar del mundo, en países en vía de desarrollo la preocupación es aún mayor, debido a que la incidencia de enfermedades causadas por los alimentos mal procesados o pobremente preparados es un grave problema de salud pública 1.

El problema se acentúa en los puestos de comida rápida o ambulantes, que a pesar de ser más económicos y accesibles a un tipo de población, también es cierto que presenta aspectos negativos como son: las condiciones insalubres de estos establecimientos, la deficiente calidad de los alimentos y la contaminación con microorganismos altamente patógenos, esto como consecuencia de la inadecuada manipulación de los alimentos por parte de las personas que preparan estos alimentos al desconocer la importancia de adoptar prácticas higiénicas para proteger la salud de los consumidores, aunado a la carencia de condiciones adecuadas de almacenamiento donde el calor, la humedad, la falta de agua potable, inadecuada disposición de los desechos y la poca vigilancia sanitaria por parte de los entes gubernamentales, incrementa el peligro de contaminación 1.

La incidencia mundial de las enfermedades trasmitidas por alimentos (ETA) es difícil de precisar ya que según la Organización Panamericana de la Salud (PAHO) los brotes y casos de ETA registrados representan apenas la "punta del iceberg", y la probabilidad de que un brote o caso se reconozca y notifique por las autoridades de salud depende, entre otros factores, de la comunicación de los consumidores, del relato de los médicos y de las actividades de vigilancia sanitaria de las secretarías municipales, departamentales y provinciales de salud 2. Se estima que cada año a nivel mundial unos 600 millones de personas se enferman al ingerir alimentos contaminados y unas 420 mil mueren por este mismo motivo 3.

Son muchos los alimentos involucrados en la trasmisión de enfermedades, siendo los vegetales crudos uno de los asociados a numerosos casos 2,4,5. En El Salvador se determinaron los contaminantes microbiológicos (Coliformes Totales (CT), Coliformes Fecales (CF), Escherichia coli (EC), Aerobios Mesófilos (AM), así como Salmonella, en 10 muestras de ensalada fresca que se comercializan en los establecimientos de comida rápida. Entre los resultados se detectó la presencia de estos indicadores en los límites superiores a los establecidos por la Norma Oficial Mexicana NOM-093-SSA1-1994 6; no detectando la presencia de Salmonella7. En Maracaibo, un estudio donde se evaluó la calidad microbiológica de vegetales tipo hoja, reveló que, de 155 muestras analizadas, el 81,33% mostró contajes de coliformes totales elevados y se evidenció la presencia de Escherichia coli y Salmonella spp., en el 10% y 4,08% de las muestras procesadas respectivamente 8.

Lo anteriormente planteado resulta preocupante por el hecho de que las verduras son considerados componentes esenciales de una dieta saludable, y un consumo diario suficiente podría contribuir a la prevención de enfermedades importantes, como las cardiovasculares 9, el cáncer, la diabetes o la obesidad 10, así como para prevenir y mitigar varias carencias de micronutrientes, sobre todo en los países en vía de desarrollado; de hecho, la OMS 2, calcula que cada año podrían salvarse 1,7 millones de vidas si se aumentara lo suficiente el consumo de frutas y verduras.

En respuesta a la importancia que representa para la salud el consumo de verduras, y teniendo en cuenta la importancia de los vegetales crudos como fuente de enfermedades transmitidas por alimentos, la presente investigación planteo como objetivo determinar la calidad microbiológica (Aerobios Mesófilos, Coliformes Totales, Fecales, Escherichia coli) y Salmonella en ensaladas crudas que se expenden en puestos ambulantes de comida rápida de la ciudad de Maracaibo-Venezuela, donde el uso de los vegetales constituyen un ingrediente importante en la preparación de estos alimentos.

Materiales y Métodos

Población y Muestreo:

se investigaron 15 establecimientos de comida rápida donde se realizaron dos muestreos con intervalos de un mes para un total de 30 muestras. Las ensaladas fueron recolectadas en bolsas plásticas estériles y trasladadas para su procesamiento al laboratorio del Centro de Referencia Bacteriológico del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (CRB-SAHUM). Las ensaladas recolectadas estaban conformadas por: 16 ensaladas de lechuga, 7 con repollo y lechuga y 3 con repollo y tomate; 2 de cebolla y tomate y 2 de lechuga y cebolla.

Métodos Microbiológicos:

tratamiento de las muestras: las muestras de ensaladas fueron preparadas siguiendo el protocolo establecido por la Comisión Venezolana de Normas Industriales (COVENIN-N°1126-89. 1989) 11. Para ello, se tomaron porciones de diferentes sitios de producto para tener una muestra representativa, y se realizaron dos homogeneizados por separado: el primero para la determinación de Aerobios Mesófilos, Coliformes Totales, Coliformes Fecales, y Escherichia coli; y el segundo se utilizó para la detección de Salmonella.

En el caso de AM, CT, CF y EC, se pesaron 10 gramos de la muestra, los cuales fueron colocados en un frasco conteniendo 90 ml de Agua Peptonada al 0,1%. Esta fue mezclada por unos dos minutos en una licuadora a dos velocidades. Una vez homogeneizada la muestra, se esperó 2 a 3 minutos hasta que desapareciera la espuma formada. Este homogeneizado corresponde a la primera dilución (10-1). A partir de esta primera dilución se realizaron las siguientes diluciones que sean necesarias. Este homogenizado fue utilizado para la siembra de las placas de Petrifilm antes de los 20 minutos luego de su preparación, siguiendo los lineamientos de Norma COVENIN mencionada.

Para la preparación del homogeneizado para la investigación de Salmonella, se pesaron 25 g de la ensalada y se colocaron en un frasco conteniendo 225 ml de Caldo Lactosado (Medio de Pre-enriquecimiento). Este fue mezclado igualmente con el uso de una licuadora de dos velocidades, la cual represento la primera dilución (10-1). Esta primera dilución se almacenó a 35-37 °C por 18 a 24 horas.

Detección de Aerobios Mesófilos. Método en Placa con Películas Secas Rehidratables (COVENIN 3338:1997) 12:

a partir de las diluciones correspondientes realizadas del homogenizado primario (10-1) se inocularon las placas Petrifilm para contajes de Bacterias Aerobias Mesófilas, siguiendo las instrucciones especificadas. Para la lectura e interpretación de la placa Petrifilm se consideró el rango de recuento para Aerobios de 10 - 300 colonias. Fueron contadas todas las colonias rojas presentes independientemente de su tamaño y de la intensidad de color. Se realizó una estimación contando las colonias de una cuadrícula (1 cm2) y multiplicó por 20 para obtener el recuento total por placa. El recuento se expresó como UFC/g de muestra y para su cálculo se consideró la dilución de la muestra.

Determinación de Coliformes Totales y E. coli:

para la detección de estos microorganismos se utilizaron dos metodologías: el método en Placa con Películas Secas Rehidratables (Petrifilm) siguiendo los lineamientos de la Norma COVENIN 3276-1997 13 y Determinación del Numero Más Probable (NMP) siguiendo las recomendaciones de la norma COVENIN Nº 1104-1996 14.

Para la lectura e interpretación de las placas de Petrifilm el rango de recuento para Coliformes Totales y E. coli se consideró de 15-150 colonias. Para CT se realizó el conteo de todas las colonias color rojo con presencia de gas, y para el contaje de EC se contaron las colonias azules con gas. El recuento de estos microorganismos se expresó como UFC/g. Al no tener desarrollo de colonias en ninguna de las placas, el resultado se expresó como “menos de 1”, se realizó una estimación contando las colonias de una cuadrícula (1 cm2) y multiplico por 20 para obtener el recuento total por placa.

Confirmación de Escherichia coli:

las colonias azules con gas creciendo en el Petrifilm, fueron seleccionadas y transferidas a una placa de Mac Conkey (MC) la cual fue incubada durante 24 h a 35o C, y a partir de las colonias compatibles con E. coli, se realizaron las pruebas de indol, citrato, Voges Proskauer y rojo de metilo, siendo solo positiva para la primera.

Los resultados del NMP para coliformes totales, fecales y E. coli fueron expresados en gramos, llevando a la tabla respectiva Norma COVENIN Nº 1104-1996 14, los valores obtenidos en tres diluciones consecutivas, cuando todos los tubos inoculados resultaron positivos se reportó el valor de la tabla para el máximo de tubos positivos anteponiendo la expresión “más de” y considerando las porciones de muestra utilizadas, cuando ninguno resulto positivo se reportó el valor de la tabla para la combinación 0-0-0 anteponiendo la expresión “menos de”.

Determinación de Salmonella:

el aislamiento e identificación de Salmonella se realizó según las recomendaciones de la Comisión Venezolana de Normas Industrial (COVENIN). 1291-2004 15, utilizando como medio de pre-enriquecimiento el caldo lactosado, y como medio de enriquecimiento el caldo selenito cistina, Caldo Rappaport y Caldo Verde Brillante, y de esta manera tener mayor probabilidad de recuperar el microorganismo. Luego del periodo de incubación de estos medios se tomó una asada de cada caldo y se procedió a sembrar en cada uno de los siguientes medios: Salmonella Shigella Agar (SSA), Xilosa-Lisina-Desoxicolato Agar (XLD).

Para la identificación de colonias presuntivas de Salmonella en el medio de SSA se seleccionaron las colonias No Fermentadoras de la lactosa (Incoloras), con o sin el centro negro (H2S) y colonias Fermentadoras con centro negro (H2S), y en el medio de XLD se seleccionaron las colonias incoloras o ligeramente rosadas con o sin centro negro. A partir de las colonias antes mencionadas en SSA y XLD, se tomó una asada y fue sembrada sobre la superficie (bisel) como el taco de agar TSI y LIA. Al obtener combinaciones de TSI-LIA que indica presencia de Salmonella spp, se procedió a su identificación por el método automatizado Vitek 2C (Biomerieux®, Francia).

Análisis de Datos y Análisis Estadísticos:

los datos recolectados fueron incluidos en una base de datos elaborada en Microsoft Excel 2010®. Para el análisis de datos se utilizaron estadísticos descriptivos como frecuencias y porcentajes. La interpretación de la calidad microbiológica del alimento se llevó a cabo por lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-093-SSA1-1994 16 y la Norma Minsa/Digesa-v.591 17, que establece los siguientes criterios microbiológicos de calidad: AM: no más de 150 x103 UFC/g; CT: no más de 100 UFC/g; EC: no más de 100 UFC/g; Salmonella: ausencia en 25 g.

Resultados

En relación a las bacterias AM, de las 30 muestras estudiadas, 2 (6,67%) mostraron un contaje de 2,25 x105 UFC/g y las 28 (93, 33%) restantes fueron incontables las colonias presentes (Datos no mostrados).

En la Tabla 1, se muestran los recuentos de coliformes totales (CT) por el método en placa con películas secas rehidratables de los 15 establecimientos muestreados. En ella se puede notar que los contajes de CT se mantienen constante no observándose diferencias significativas entre ambos muestreos (p>0,5). De los 15 establecimientos, 14 (93.3%), presentaron contajes entre 3,50 x109 y 7,30 x109 UFC/g; mientras que, en uno de ellos (establecimiento 6) se obtuvo un contaje promedio de 1,97 x102 UFC/g (6,6%).

Tabla 1.

Contaje de Coliformes Totales (CT) por el método en placa con películas secas rehidratables en ensaladas obtenidas de puestos de comida rápida. 2015


Establecimiento Muestreo 1 Muestreo 2 Promedio
1 3,50x109 5,0 x109 4,25 x109 UFC/g
2 5,0 x109 5,0 x109 5,0 x109 UFC/g
3 7,60 x109 7,0 x109 7,30 x109 UFC/g
4 6,0 x109 5,0 x109 5,50 x109 UFC/g
5 6,0 x109 5,0 x109 5,50 x109 UFC/g
6 2,15 x 102 1,80 x 102 1,97 x 102 UFC/g
7 4,0 x109 4,0 x109 4,0 x109 UFC/g
8 5,60 x109 5,60 x109 5,60 x109 UFC/g
9 8,0 x109 6,0 x109 7,0 x109 UFC/g
10 7,0 x109 7,0 x109 7,0 x109 UFC/g
11 3,0 x109 4,0 x109 3,50 x109 UFC/g
12 5,0 x109 5,0 x109 5,0x109 UFC/g
13 5,0 x109 5,0 x109 5,0 x109 UFC/g
14 5,0 x109 5,0 x109 5,0 x109 UFC/g
15 3,0 x109 5,0 x109 5,0 x109 UFC/g

TFN3UFC/g: Unidades Formadoras de Colonias por gramo de muestra


En relación a la determinación por el Número más probable, se obtuvo lecturas con un rango que oscilaron entre 9 NMP/g a 1100 NMP/g de muestra (Datos no mostrados). En 20 (66.6%) muestras se detectaron contajes mayores a 1100 NMP/g, en 6 (20%) se evidenciaron contajes de 1100 NMP/g, todas estas conformadas por combinaciones de lechuga y repollo, o lechuga y tomate; 2 (6,67%) muestras con un promedio de lectura de 460 NMP/g, con una combinación de lechuga y cebolla; y finalmente, 2 (6,67%) ensaladas conteniendo solo cebolla y tomate mostraron contajes de 9 NMP/g (Datos no mostrados). Estos resultados fueron comparables con los obtenidos por el método en placa con películas secas rehidratables (Petrifilm).

El rango de recuento para Escherichia coli oscilo entre < 1 hasta 6,0 x109 UFC/g de muestra (Tabla 2). 14 de los 15 establecimientos mostraron recuentos elevados para este microrganismo; mientras que, el establecimiento 6, al igual que los recuentos de CT y AM, los contajes fueron bajos.

Tabla 2.

Contaje de Escherichia coli por el método en placa con películas secas rehidratables en las muestras analizadas en 15 establecimientos de comida rápida 2015


Establecimiento Muestreo 1 Muestreo 2 Promedio
1 2,50 x 109 UFC/g 2,0 x 109 UFC/g 2,25 x109 UFC/g
2 1,60 x 109 UFC/g 200 x 107 UFC/g 2,60 x 109 UFC/g
3 4,50 x 109 UFC/g 4,0 x 109 UFC/g 4,25 x109 UFC/g
4 3,0 x 109 UFC/g 3,0 x 109 UFC/g 3,0 x109 UFC/g
5 4,0 x 109 UFC/g 4,0 x109 UFC/g 4,0 x109 UFC/g
6 < de 1 UFC/g < de 1 UFC/g < de 1 UFC
7 1,60 x 109 UFC/g 1,60 x 109 UFC/g 1,60 x109 UFC/g
8 4,0 x109 UFC/g 4,0 x109 UFC/g 4,0 x109 UFC/g
9 6,0 x109 UFC/g 6,0 x109 UFC/g 6,0 x109 UFC/g
10 4,0 x 109 UFC/g 4,0 x109 UFC/g 4,0 x109 UFC/g
11 2,0 x 109 UFC/g 2,50 x 109 UFC/g 2,12 x109 UFC/g
12 3,0 x 109 UFC/g 3,0 x 109 UFC/g 3,0 x109 UFC/g
13 3,0 x 109 UFC/g 3,50 x109 UFC/g 3,25 x109 UFC/g
14 4,0 x 109 UFC/g 3,0 x 109 UFC/g 3,50 x109 UFC/g
15 1,60 x 109 UFC/g 1,60 x 109 UFC/g 1,60 x109 UFC/g

TFN4UFC/g: Unidades Formadoras de Colonias por gramo de muestra


En la Figura 1, se observa el porcentaje de positividad para Salmonella spp. Se observa que en 4 (26,66%) de los 15 establecimientos estudiados se detectó la presencia de Salmonella spp.


[Figure ID: f1] Figura 1.

Positividad para Salmonella spp., en las muestras de ensaladas analizadas.


Discusión

Los contajes de AM obtenidos en la presente investigación sobrepasaron los límites declarados por la Norma Oficial Mexicana 16, en el cual se especifica que no debe ser mayor de 150 x 103 UFC/g, por lo que se considera que el 100% de las muestras de ensaladas analizadas presentaron una calidad microbiológica insatisfactoria.

Estos elevados recuentos de AM, reflejan que en estos establecimientos no se implementan buenas prácticas de manufactura, desinfección inefectiva, manipulación continua durante su procesamiento, aumentando la posibilidad de la rápida proliferación de las bacterias durante su almacenamiento.

Resultados inferiores fueron observados por Núñez y Zambrano en el 2009 18, quienes obtuvieron un rango para AM entre 104 - 108 UFC/g en las ensaladas listas para el consumo expendidas en supermercados de Maracaibo, donde el 74% de las ensaladas muestreadas se ubicaron en el nivel insatisfactorio. No obstante, es importante destacar que, las muestras analizadas por estos autores fueron clasificadas ensaladas previamente troceados, lavados con el fin de eliminar la suciedad, los residuos de plaguicidas así como los microorganismos causantes de la pérdida de calidad, empacados para la venta utilizando bajas temperaturas como técnica de conservación y así como también el envasado en atmósfera modificada, listos para el consumo del mismo, lo cual sin duda alguna, ayuda al mantenimiento de la calidad del producto, al evitar la proliferación excesiva de microorganismos indeseables, aunque no se garantiza su inocuidad completa, mientras que las ensaladas evaluadas en la presente investigación, según la observación de los autores, no le eran aplicadas ninguna proceso de higienización previa ni después del troceado 19.

De los 15 establecimientos, 14 mostraron recuentos elevados para E. coli y fueron catalogados como insatisfactorias según la Norma Minsa/Digesa 17, que establece que el contaje no debe ser mayor a 1 x 103 UFC/g de muestra. Este elevado recuento resulta importante, considerando el hecho de que si en un alimento se detecta la presencia de E. coli, podría provocar en la población, sobre todo en la más susceptible (niños, embarazadas y adultos mayores), enfermedades gastrointestinales que podrían incluso causar la muerte 2,3. De hecho, cuando este microorganismo posee propiedades colonizadoras, enterotóxicas, citotóxicos o de virulencia invasiva, se convierte en una de las principales causas de diarrea acuosa, inflamatoria o hemática, en ocasiones asociada a la aparición del síndrome hemolítico-urémico. Si las barreras anatómicas están alteradas, puede extenderse hacia las estructuras adyacentes o invadir el torrente circulatorio 20,21.

El bajo contaje obtenido en el establecimiento 6 puede deberse a que al tipo de ensalada es a base de cebolla y tomate; y es bien conocida las propiedades de inhibición bacteriana que poseen estas verduras que ayuda a disminuir la carga microbiana 22. En relación a ello, estudios han demostrado que las especies vegetales del género Allium, especialmente el ajo y la cebolla, poseen un espectro relativamente amplio de acción frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas, así como también, posee una actividad antiviral, antifungal y antiprotozoal 23,24,25.

La presencia de Salmonella spp., en las 4 muestras de ensaladas permitieron calificarlas como “insatisfactorias”, según lo establecido en la Norma Oficial y la Norma Minsa/Digesa 17, normas estas que enfatizan la ausencia de Salmonella en este tipo de alimentos.

Es importante notar que, las salmonelas aisladas solo fueron obtenidas en uno de los dos muestreos realizados a cada establecimiento, es decir, no hubo reproducibilidad en los resultados, y esto podría deberse a que el personal encargado de elaborar las ensaladas no es el mismo en todo momento, y las medidas de higiene tomadas no son las mismas. En relación a ello, como fue comentado con anterioridad, en la preparación de las ensaladas las verduras crudas se someten a varios procesos como el pelado, el rebanado, el picado y/o el troceado, maniobras estas que incrementan la posibilidad de contaminación cruzada proporcionando un medio adecuado para el crecimiento de microorganismos, empeorando aún más la situación el hecho de la inadecuada desinfección y almacenamiento de estas ensaladas antes de su consumo 26.

Numerosos estudios han reportado la presencia de Salmonella spp. en manipuladores de alimentos. Tal es el caso de Saeed y Hamid 27, en Sudan encuentran un 12 % (62/518) de positividad para Salmonella spp. En nuestro medio, Valdivieso y col. 28, consiguen porcentajes ligeramente menores a los encontrados en el presente estudio, ya que detectan Salmonella spp. en el 7,5% (3/40) en las muestras de heces de los manipuladores de alimentos de tres comedores en la ciudad de Cumaná.

A pesar de que se ha señalado que la manipulación de los alimentos juega un papel importante y determinante en la calidad final del producto, existen otros factores que pudieran influir en ello como la deficiente disposición de la basura, baja limpieza de los utensilios utilizados para el troceado de las ensaladas, acumulación de los desperdicios alimenticios creando un ambiente propicio para la llegada de vectores como moscas y roedores, entre otros 29.

Todos los resultados obtenidos en la presente investigación indican, que las ensaladas no son aptas para el consumo humano, por no cumplir con los requerimientos mínimos de inocuidad. Por lo tanto, y teniendo en cuenta que los parámetros anteriores son suficientes, se puede declarar que las ensaladas no cumplen con la norma.

De igual modo, los resultados demuestran la posibilidad de una inadecuada manipulación de los vegetales durante su procesamiento por parte del personal que los prepara, siendo este uno de los principales medios de contaminación, de ahí la importancia de seguir evaluando estos establecimientos para establecer con mayor precisión la magnitud del problema, en respuesta a que estas ventas callejeras han ido en aumento en nuestra región sin ningún control sanitario en los mismos, que podrían poner en riesgo la salud de la población.


Agradecimiento

Los investigadores expresan su agradecimiento al personal del Centro de Referencia Bacteriológico del Hospital Universitario de Maracaibo del estado Zulia - Venezuela, por su valiosa colaboración en la elaboración de la presente investigación.

Referencias Bibliográficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

Enlaces refback





Copyright (c) 2019 Albanys Delgado Gómez, Lisette Sandrea Toledo, Giovannas Bonfini Quintero, Yadira Higuera Donado, Yeiny Avila Roo, Kutchynskaya Valero Leal

Licencia de Creative Commons
Este obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional.

Departamento de Enfermedades infecciosas y Tropicales. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia / Maracaibo / Venezuela / Kasmera / e-mail: revistakasmera@gmail.com  / P-ISSN 0075-5222 / E-ISSN 2477-9628

 

Licencia de Creative Commons
Este obra en Acceso Abierto (Open Access) está amparada bajo una licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional.

 Biblioteca Digital Revicyhluz de Revistas Científicas y Humanísticas pertenecientes al Sistema de Servicios Bibliotecarios y de Información, Serbiluz, de la Universidad del Zulia, LUZ; Maracaibo, Venezuela