Revisión Sistemática
Vorología
Kasmera 49(1):e49133050,
Enero-Junio, 2021
P-ISSN 0075-5222 E-ISSN 2477-9628
https://doi.org/10.5281/zenodo.4587242
Situación
actual de la infección por Virus del Papiloma Humano (VPH) asociado a lesiones
cervicales en mujeres del ecuador. Revisión
Sistemática
Current situation of Human Papilloma Virus (HPV)
associated with cervical injuries in women of Ecuador: Systematic Review
Falcón-Córdova, Diana. https://orcid.org/0000-0001-5049-3569. Universidad
Técnica de Ambato. Facultad de Ciencias de Salud. Carrera de Laboratorio
Clínico. Ambato-Tungurahua. Ecuador. Teléfonos: 0998964344. E-mail: dianelafc20c@gmail.com
Carrero, Yenddy (Autora de correspondencia). https://orcid.org/0000-0003-4050-4468. Universidad
Técnica de Ambato. Facultad de Ciencias de la Salud. Carrera de Medicina. Ambato-Tungurahua.
Ecuador. Dirección Postal: Campus Ingahurco. Avenida Colombia y Chile.
Ambato-Tungurahua. Ecuador. Teléfono: +59 3987648890. E-mail: yenddycarrero@yahoo.es
Resumen
Palabras claves: Virus de Papiloma Humano, cáncer, cuello uterino,
prevalencia, factores de riesgo, genotipos.
Abstract
Infection caused by
Human Papillomavirus (HPV) is the most common sexually transmitted infection
and is one of the main factors related to the genesis of preinvasive lesions
and cervical cancer. Epidemiological studies in Ecuador are scarce, therefore,
the casuistry is limited and inconclusive on HPV genotypes and variants. The
methodology used to carry out this document was based on a systematic search of
all the investigations carried out in the last 11 years in Ecuador, through
academic search engines using Boolean operators for data collection and
analysis. The results indicated that genotypes 16, 58 and 18 are the most
prevalent in Ecuador, it was evident that there are only investigations
generated in the South and the coastal region and that the data is not
homogeneous or sufficient, hence the importance of knowing the distribution of
HPV in the country and the need for a large-scale epidemiological and
phylogenetic characterization.
Keywords: Human Papilloma
Virus, cancer, cervix, prevalence, risk factors, genotypes.
Recibido: 16/07/2020 |
Aceptado: 04/11/2020 | Publicado:
22/03/2021
Como Citar:
Falcón-Córdova D, Carrero, Y. ción actual de la infección por Virus del
Papiloma Humano (VPH) asociado a lesiones cervicales en mujeres del ecuador.
Revisión Sistemática. Kasmera. 2021;49(1):e49133050. doi:
10.5281/zenodo.4587242
Introducción
La
infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH), es considerada la más común
trasmitida por vía sexual en las mujeres, este agente vírico representa uno de los
cofactores más importantes relacionados con la génesis del cáncer cervical,
además de otros como la displasia anogenital según la Organización Mundial de
la Salud (OMS) (1,2). La International Papilloma virus
Society (IPVS), señala que el cáncer de cérvix ocupa el cuarto lugar entre la
mayoría de las neoplasias de alta incidencia a escala mundial y que el 85 % de
las muertes ocurren en países en vías de desarrollo (1,2). Estudios epidemiológicos han descrito
hasta la fecha aproximadamente 200 genotipos de VPH, los cuales tienen tropismo
por el epitelio cervical (escamoso estratificado), mucosa oral, y tracto
anogenital (3,4).
La
infección por VPH de alto riesgo se trasmite previo contacto directo de mucosas
durante el acto sexual vaginal, oral o anal, pero en el caso de los genotipos
no oncogénicos, puede haber infección en la vulva o vagina. Otra forma de
transmisión es por vía horizontal durante el parto, pero es poco común y puede
ocurrir y causar verrugas en las vías respiratorias y los pulmones de los
neonatos, conocido como papilomatosis respiratoria, también por fómites, pero
solo en un 1% (4,5).
Los
principales genotipos de alto riesgo oncogénico son:
16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73 y 82, las cepas de bajo riesgo son:
6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81. Otros genotipos menos descritos como el 26,53
y 66 son considerados probablemente de alto riesgo (6-9). Los genotipos 6 y 11 considerados de
bajo riesgo oncogénico son causantes del 90% de las verrugas genitales o
condilomas y de la papilomatosis respiratoria recurrente, que son tumores
benignos que se desarrollan a nivel de nariz, boca y pulmones (10,11).
Se ha descrito que los genotipos mayormente circulantes en la población mundial
son del tipo 16 y 18, siendo causantes del 70% de las lesiones precancerosas y
del cáncer de cérvix (12).
Para
definir un tipo de VPH se considera su genoma y la región L1 considerada, la
región menos variable del genoma, si es al menos un 10% diferente de cualquier
otro ya conocido, se considera un nuevo tipo. Cuando existe una diferencia en
la región L1 entre el 2-10% en algún tipo de VPH ya conocido, se trata entonces
de un subtipo y se designa con letras y si en la secuencia de nucleótidos del
gen L1 del mismo tipo se difiere en al menos un 2%, se les denomina variante. (13,14).
La
infección pasa a un estado latente, mediante la expresión de los genes E1, E2,
E6 y E7 que mantiene el genoma viral e induce la proliferación celular; en el
cual la célula infectada se diferencia y
migra desde la capa basal hacia el estrato espinoso epitelial, estimulando la
replicación del genoma viral mediante la proteína E4 conjuntamente con los
otros genes, produciendo viriones dentro del núcleo; progresando a una
replicación activa o productiva; ya que no presenta una fase lítica, valiéndose
de características propias de la célula para su propagación, siendo liberada
cuando las células del estrato corneo sufren procesos de descamación,
provocando una proliferación celular descontrolada (13,14). Es importante señalar que en el
proceso se requiere de la interacción con la célula huésped, el sistema
inmunitario y ciertos factores de riesgo (15).
En
diversas zonas como América del Norte, Central y del Sur, se observan mezclas
de los genotipos más frecuentes como son el VPH 16 y 18, debido a factores que
siguen patrones de migración en estos países, por sociedades multiétnicas
originadas hace siglos; también por el contacto sexual interétnico,
preferencias sexuales y la mezcla racial que condujo a una distribución de las
diferentes variantes entre los segmentos étnicos de la sociedad (16).
La
mayor prevalencia de VPH de alto riesgo (16,18,31,33,35,45,51,52,58,59) se
encuentran en África y América Latina; el serotipo 58 presenta una alta
frecuencia de África Occidental, mientras que los tipos 33,39,59 se concentran
en centro América y Sudamérica. Se ha establecido que las tasas más altas de
contagio se encuentran en las regiones de África, Sub-Sahara y América del sur (17).
Aunque
no existe un análisis exhaustivo de la distribución geográfica del tipo 58,
diversas investigaciones han reportado una inusual prevalencia de esta variante
en Asia, África y otras áreas como China Occidental. África es considera la
fuente raíz de la variante 58, mientras que el sudeste asiático y China
continental son puntos de tránsito. Por lo cual VPH 58 podría ser una de las
principales variantes causantes de la propagación del cáncer de cérvix (18).
En
el cáncer de cérvix asociado con VPH produce una pérdida o disminución de la
expresión de las moléculas clase I del complejo principal de histocompatibilidad,
involucradas en el reconocimiento y presentación de antígenos en la superficie;
razón por la cual algunos canceres escapan a la vigilancia inmunológica medida
por células (19,20).
Se
ha encontrado una estrecha relación entre los factores de riesgo demográficos,
clínicos y genéticos (2).
Siendo uno de los principales factores implicados para la progresión de cáncer
de cérvix la variabilidad genética en sus tropismos. De igual forma al hablar
de cáncer de cuello de útero es importante recabar información que incluya
datos personales, sociodemográficos en conjunto con los antecedentes
patológicos, familiares y ginecológicos; así mismo, se ha descrito otra serie
de elementos que inciden directamente en la prevalencia y altas tasas de
mortalidad de cáncer de cérvix en países subdesarrollados, representados por el
alto costo en el diagnóstico y tratamiento (21,22). Los aspectos socioculturales y conductas
aumentan el riego para contraer y diseminar la infección, las múltiples parejas
sexuales y el no uso de métodos de barrera juegan un papel crucial. (23).
Las
OMS ha propuesto directrices para la detección y tratamiento de las lesiones
precancerosas, así como estrategias direccionadas a la prevención y control en
la mujer, recomendando la vacunación contra el VPH en las niñas de 9 a 13 años
ya que se tiene un 100% de protección contra genotipos 16 y 18 por la vacuna
bivalente y la tetravalente que protege contra los tipos 16,18, 6 y 11, de los
cuales el 16 y 18 son los principalmente involucrados en el proceso
carcinogénico y el 6/11 causantes de los condilomas en la piel, en combinación
con el tamizaje en mujeres desde los 30 años y seguido de un tratamiento
adecuado, sin embargo, para que esta vacunación sea exitosa, es necesario
conocer la distribución del virus en el área geográfica (24).
La
baja incidencia en países desarrollados se debe al tratamiento temprano que
previene más del 80% de los cánceres cervicales y a la efectividad de los
programas de cribado oportunos basados en la citología cérvico vaginal (prueba
de Papanicolaou) o citología líquida juntamente con pruebas moleculares. El
cribado tiene como objetivo detectar lesiones precursoras en el epitelio
cervical, desencadenante del cáncer invasor (25).
En
América latina y el Caribe las pruebas de tamizaje que se realizan son pruebas
de detección molecular de VPH, generalmente en centros privados, la inspección
visual con solución de ácido acético (IVAA), la citología (PAPTEST) y la
colposcopia (25). En
Latinoamérica y el Caribe las tasas de mortalidad son tres veces más altas que
en Norteamérica. En muchos países los centros de salud de la red pública
carecen de programas completos de cribado (26).
La
mayor parte de los métodos de identificación directa para VPH están basados en
la detección el ADN viral, aunque también se han desarrollados sistemas de
detección como la técnica de hibridación o detección de ARN por identificación
de las oncoproteínas E6/E7 (Aptima HPV PreTect HPV-Proofer HV). Estos métodos
deben ser capaces de detectar e identificar múltiples genotipos de VPH, poseer
factibilidad, alta reproducibilidad, especificidad y sensibilidad. La detección
del ADN por técnicas de biología molecular tiene una sensibilidad y
especificidad del 99%. La genotipificación identifica los tipos de VPH de alto
y bajo riesgo oncogénico, que permite un mejor direccionamiento de las fases
preventivas y terapéuticas, incluso si la lesión aun no es visible (27).
Según
la OMS actualmente en países desarrollados se están implementando programas de
cribado mediante técnicas moleculares previo al desarrollo de la fase más
riesgosa de la enfermedad; constituyendo tratamientos precoces que previenen
hasta el 80% de los casos de cáncer cervical, a diferencia de los países en
vías de desarrollo que debido al factor económico no se implementan en los
programas de tamizaje primario la detección del ADN viral (1,12).
Los
estudios de tamizaje molecular para investigaciones epidemiológicas contribuyen
a conocer prevalencia de las variaciones genómicas de las diferentes
frecuencias genotípicas como herramienta de investigación epidemiológica y
etiológica (28).
Al
realizar una búsqueda bibliográfica exhaustiva se evidencia que se han
realizado pocos estudios en América del Sur, los cuales indican que los
genotipos VPH 16, VPH 18, y el VPH 58 son los tipos de alto riesgo encontrados
con mayor frecuencia, en países como, Brasil, Argentina, Colombia, y Ecuador (29,30).
La
situación epidemiológica del cáncer de cérvix por VPH en el Ecuador es compleja
e inconclusa, ya que los datos generados en las diferentes investigaciones
proporcionan registros que difieren en la morbimortalidad en la región por este
tipo de cáncer (29,31). En la actualidad existen múltiples
discrepancias con respecto a la prevalencia de las frecuencias genotípicas
circulantes de VPH en el Ecuador, ya que no existe una estandarización sobre
los métodos de detección diagnóstica del virus (4,11).
Los
estudios randomizados realizados en el Ecuador, arrojan como resultado que la
implementación y detección del ADN del VPH, como prueba confirmatoria
contribuye a la prevención del cáncer de cérvix reduciendo la progresión de las
lesiones cervicales de un resultado positivo, en comparación al tratamiento
tardío de una prueba de Papanicolau con resultado positivo (32). También indican que el alto costo de
las pruebas moleculares son un factor radical para que los índices de
mortalidad a causa del cáncer de cérvix se mantengan; a diferencia de los
resultados que podrían derivarse de pruebas simultáneas que pudiesen ofrecer
más sensibilidad al tamizaje actual (33).
Desde
hace algunos años se han venido realizando investigaciones sobre las variantes
de VPH causantes de cáncer de cérvix. En el año 2016 se realizó un estudio
donde se estableció que la prevalencia de VPH es más alta que la reportada en
otros países sudamericanos, con más casos en mujeres de 30 a 39 años, seguido
del grupo de 20 a 29 años, con muestras obtenidas en el lapso de 5 años en el
periodo 2008-2013. De las cuales 604 (38,20%) tuvieron un solo genotipo de VPH,
mientras que 85 muestras tuvieron múltiples genotipos de VPH (5,37%). Indicando
que los diferentes genotipos virales de VPH se detectan con más frecuencias en
mujeres ecuatorianas, como el tipo VPH 33 y de VPH 11, teniendo en cuenta que
el genotipo 16 fue el más detectado tanto en monoinfecciones como en coinfecciones
por el VPH (34).
En
otras provincias del Ecuador como en el Azuay en el año 2015 se obtuvo como
resultado que los genotipos de bajo
riesgo con mayor prevalencia son el 42 y el 54; mientras que en los genotipos
de alto riego se encontró que son el 66 y el 68 , además que del total de la
muestra (500 mujeres) solo en el 2,8 % de mujeres que tienen genotipos virales
son tratables con las vacunas distribuidas por el Ministerio de Salud Pública
(MSP), de allí la importancia de este tipo de estudios que permitan conocer la
epidemiologia y distribución del virus (35).
Al
realizar la determinación de VPH de alto riesgo en pacientes con citología
cervical con diagnóstico de lesiones premalignas o malignas en mujeres de la
región Sur del Ecuador (Loja, Zamora y el Oro), se analizó que las muestras
positivas para VPH correspondían al 64,5% del total de pacientes estudiadas,
con una alta prevalencia de los genotipos 16 Y 18, seguido de genotipos como el
51 y 58 (36).
Los
genotipos 16,18 y 51, son frecuentes en el diagnóstico citológico de (AGUS,
ASCUS, ASC-H, LIE-AG). Estos datos obtenidos tienen gran similitud con datos
estadísticos a nivel mundial, por lo cual las estrategias de prevención primarias
son la educación sexual y el uso de vacunas (36).
Al
realizar un tamizaje en la ciudad de Quito en el Hospital oncológico de SOLCA
para detectar VPH asociado a las lesiones precancerosas y cancerosas se mostró
un 86.0% de prevalencia para VPH, con una alta predominancia de los genotipos
16 y 58 y una baja prevalencia del VPH 18 (37,33). Las variantes observadas fueron
europeas (consideradas las menos cancerígenas) para el tipo VPH 16 y del
Sublinaje A2 para el tipo VPH 58, aspecto importante para predecir la
efectividad de las vacunas. En el genotipo VPH 16 se observó que fue el más frecuente
en lesiones precancerosos (NICII y NICIII) y lesiones cancerosas, presentando
un porcentaje más alto en las monoinfecciones, muestras que presentan
mayormente tipos de VPH de bajo riego; mientras que en las coinfecciones fue
frecuente tanto el tipo 16 y 58. Además se determinó que el tipo de VPH 58 es frecuente
en todos los grados de lesión, seguido del 52,6,11,66 y 31 (37,33).
Al
analizar un estudio en la región costera del Ecuador se pudo concluir que existe
un factor de riesgo para la progresión del cáncer cervical, relacionados con
las variantes genéticas que tienen los diferentes genotipos de VPH, que se dan
al menos en un 2% en sus secuencias genómicas clasificándose en una taxonomía
de base filogénicas. Estos marcadores han sido poco estudiados en el Ecuador
por lo cual no se tiene una base homogénea de las diferentes frecuencias
genotípicas (38).
Los
tipos y variantes encontradas en el estudio realizado en la ciudad de Quito son
similares a los datos obtenidos de una investigación hecha un año después en la
zona costera del Ecuador, encontrándose con mayor prevalencia las variantes
genotípicas VPH 16 y VPH 58 (39).
Estos
registros nacionales indican que las tasas de incidencia no son homogéneas, son
más altas en la ciudad de Cuenca y más bajas en la ciudad de Quito (39).
Mientras
que en ciudades como Azogues en un estudio realizado a 117 mujeres se detectó
que el 40.16% tuvieron algún examen de tamizaje positivo (VPH): 38.46% con el
Papanicolaou y con un 1.7% de VPH tipo 16 a nivel molecular y un 0% de
coincidencias (47,48). Concluyendo que las pacientes con un
diagnóstico positivo para VPH por PCR, presentaron un Papanicolaou negativo.
Conjuntamente con estos datos se analizaron factores de riego como número de
parejas sexuales en donde la mayor parte de la población estudiada manifestó
tener de 2 a 4 parejas, el uso de preservativo solo en el 17.98% y en cuanto al
nivel de escolaridad se encontró un 86.32% con educación primaria, además que
un 82.05% del total de pacientes vivían en la zona rural (40).
Rivera
y colaboradores (38)
presentaron un estudio en el cual se analizó en el 2016 la epidemiologia del
Virus del Papiloma Humano y el cáncer de cérvix, mediante investigaciones
realizadas en diferentes zonas del Ecuador mostrando como conclusión que el
cáncer de cérvix es la segunda causa de muerte en mujeres ecuatorianas y que
esta patología presenta un gasto económico considerable en los recursos del
Estado y la población afectada, sin tener en cuenta que el diagnostico primario
utilizado en los centros hospitalarios del MSP no son con técnicas moleculares,
situación que se asemeja a otros países vecinos.
En este contexto, en un estudio más extenso
realizado por Bedoya y colaboradores (15),
el VPH 16 presenta dos linajes genéticos que circulan en nuestra población, los
linajes europeos y asiáticos. De acuerdo con la literatura científica, los VPH
16 asiáticos (D1, D2 y D3) suelen ser mucho más agresivos que sus contrapartes
europeas (A1, A2, A3), propiciando la aparición de lesiones cervicales
precancerosas en mucho menor tiempo (41).
Esta información obligaría seriamente a considerar el linaje del VPH 16 en el
momento del triaje y de la toma decisiones para el tratamiento preventivo de
pacientes con riesgo aumentado (22).
En
la actualidad se realizan investigaciones que buscan relacionar los cambios
celulares del cérvix por otros factores, tales como otras infecciones de
diferente etiología. Durante un estudio sobre el Zika en diferentes fluidos
corporales; se encontró el virus del Zika muestras cervicales; agente patógeno
que induce anomalías celulares, evidenciadas en las pruebas de Papanicolaou
como ASCUS. Del total de 89 muestras 19 mostraron resultado de ASCUS, de los
cuales 5 resultaron positivos para el Zika y 5 fueron positivos VPH. Por lo
cual se podría aducir que el virus del Zika es un factor que provoca cambios
celulares, pero se requiere incrementar el número de investigaciones que
permitan establecer esta relación causal (42).
El aporte real de este
estudio se basa en un metaanálisis de la información generada del perfil
epidemiológico molecular del VPH en el país en los últimos 11 años. Que
prioriza un análisis polimórfico del ADN viral como un factor de riesgo puntual
en la carcinogénesis del cáncer de cérvix, conjuntamente con otras variables de
alto riesgo como antecedentes ginecológicos, hábitos, zona geográfica y movimientos
migratorios, que juegan un papel predisponente en la prevalencia de infecciones
virales por VPH. Una evaluación de la estandarización de los procesos
diagnósticos y la implementación de técnicas moleculares más sensibles y
específicas para la identificación de las diferentes frecuencias genotípicas
circulantes a nivel mundial, continental y del Ecuador, asociado a neoplasias.
También, un análisis de los datos estadísticos generados sobre el cáncer de
cérvix a nivel de Ecuador; ya que sigue siendo una problemática compleja e
inconclusa con altas tasas de prevalencia, donde no se registran dantos
oficiales homogéneos sobre la morbimortalidad de este tipo de cáncer.
Métodos
Tipo y diseño
de la investigación: investigación no experimental mediante una revisión bibliográfica
basada en publicaciones de artículos de investigación con respecto a la
prevalencia de VPH, genotipos circulantes, variantes y factores de riego en la
génesis de lesiones precursoras del cáncer de los últimos años en el Ecuador.
Aplicando un método analítico en la discusión con un enfoque global de la
problemática, con un nivel de estudio descriptivo de las técnicas moleculares
de detección de VPH empleadas en los diferentes estudios, junto con las
técnicas utilizadas habitualmente en el protocolo detección primaria de VPH en
el Ecuador.
Población y
muestra: se incluyeron artículos
que fueron publicados desde el año 2009 hasta la actualidad, en idioma inglés o
castellano, de acceso y publicación libre a través de buscadores académicos,
artículos realizados solo en Ecuador que emplearon métodos diagnósticos
moleculares para detección y genotipificación de VPH.
Metodología: la revisión bibliográfica
se estructuró con datos basados en variables cualitativas como: Definiciones,
epidemiología, filogenia, polimorfismos, marcadores de prevalencia, factores de
riesgo, variantes genómicas del virus, además de un metaanálisis sistematizado
de los genotipos circulantes y las técnicas diagnósticas en el uso del tamizaje
para determinación de VPH. También de variables cuantitativas de tasas de
prevalencia y los cambios desde el año establecido de la investigación.
La búsqueda se la realizó
mediante palabras claves como: Virus del Papiloma Humano (VPH), cáncer de
cérvix, Ecuador, prevalencia, factores de riego, genotipos, filogenia, tamizaje
y polimorfismos. Para una búsqueda más específica y exacta, se utilizó
operadores de búsqueda conocidos como operadores booleanos; palabras que
permiten conectar de forma lógica las variables claves en este caso VPH con las
otras palabras claves de la revisión, utilizando “AND”, “OR”, “NOT”.
Análisis de los datos: se emplearon tablas y gráficos realizados en Excel expresados en frecuencias y porcentajes, además de la distribución geográfica (Figura 1).
Figura 1. Búsqueda Sistemática. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(7): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed1000097
Una vez analizados los datos obtenidos de la
revisión sistemática (Tabla 1) de artículos relacionados con la detección,
genotipificación, filogenia del VPH en el Ecuador durante los últimos 11 años,
se obtuvieron datos importantes, pero poco homogéneos de la situación actual
acerca de la casuística (Figura 2).
Tabla 1. Revisión Sistemática de las
Investigaciones realizadas en los últimos 11 años en el Ecuador sobre la
determinación, genotipificación y filogenia del VPH.
|
Código |
Año |
Autor |
Tipo de estudio |
Técnica Diagnóstica |
Zona geográfica |
Población |
Conclusión |
|
VPH 001 |
2008 |
Tornesello, Ma,
Buonaguro L, Izzo I, Lopez G, Vega X, Francisco C, Reyes M, Buonaguro F (46) |
Análisis Experimental |
PCR |
Quito, Ecuador |
Muestras de tejido en parafina, de los cuales
71casos de pacientes: 32 cervicitis crónica, 29 NIC I, NIC III |
Según este estudio la tasa de prevalencia del
VPH 16 con lesiones cervicales benignas y neoplásicas es muy alta, permitió
la identificación de variantes del linaje europeas (85%) y africanas-1(15%)
del VPH 16, ningunas de las muestras contenían variantes asiático-américas o
africana 2. Por lo tanto, una vacuna para el VPH 16 debería prevenir el
desarrollo de neoplasias cervicales, teniendo en cuenta que se esperaba un
que no se encontró un alto nivel de mezcla racial en el Ecuador, como en
otras regiones de Latinoamérica. |
|
VPH
002 |
2009 |
Brown,
CR; Leon, ML; Muñoz, K; Fagioni, A: Amador, LG; Frain, B; Qadadri, B (47) |
Experimental |
Pap
test y PCR |
Santa
Elena, Guayas Ecuador |
302 muestras cervicales de pacientes de 18 a
78 años |
Del total de pacientes un 24% fue positivo para VPH;
en las muestras cervicales se encontró una alta prevalencia de virus de alto
riesgo y en las muestras vaginales virus de bajo riesgo. Las mujeres en el Ecuador
no se someten con frecuencia a exámenes de rutina para detección del cáncer
de cérvix y es diagnosticado en las etapas ultimas de la enfermedad por la
incomodidad de la prueba. Además de que las pruebas no están disponibles para
todas las personas |
|
VPH 003 |
2009 |
González-Andrade Fabricio A; Sánchez Dora (44) |
Experimental |
PCR |
Quito, Ecuador |
124
muestras de mujeres entre 18 a 55 años de edad, mestizas |
El estudio demostró la asociación esperada
entre los tipos de VPH. El VPH 66 resultó el mayor causante de las atipias en
las células del cérvix, los tipos más prevalentes de alto riesgo fueron el 16
y 31, y no el 18 que tuvo una baja prevalencia. |
|
VPH
004 |
2009 |
Cecchini
G, Paganini G, D'Amico M, Cannone M, Bertuletti C, Barberis MC (45) |
Experimental
Analítico |
PAP
test PCR |
Quito.
Ecuador |
250 pacientes |
Esta investigación sugiere el apoyo de Organizaciones que evalúen los
programas de detección citológica, ya que del total de muestras positivas 11(4,95%),
5 de ellas eras negativas por la técnica convencional. Por lo cual utilizando
técnicas moleculares se potencia la información epidemiológica en áreas de
bajos recursos. |
|
VPH 005 |
2010 |
Feng Q, Cherne S, Rachel L. Winer, Popov V,
Zambrano H, Yerovi C, Stephen E. Hawes, Koutsky L, Kiviat N (48) |
Estudio epidemiológico experimental |
Hibridación Dot Blot (LBMA) para la
genotipificación |
Guayaquil, Ecuador |
Se recolectaron 135 muestras de pacientes con
colposcopia |
Al analizar la
viabilidad de la toma de muestras de las células cervicales exfoliadas por
hisopo seco o torunda seca en medio de transporte, determinando presencia de
AND viral suficiente para la detección de VPH. Encontrándose con un 60.7% de
muestras positivas. |
|
VPH
006 |
2015 |
Cabrera
José, Cárdenas Oswaldo, Campoverde Manuel, Ortiz José (35) |
Estudio epidemiológico, observacional de corte
transversal. Se utilizó una Técnica semi- cuantitativa, con un análisis
estadístico |
Pap test y PCR tiempo real (PCR 0 qPCR) |
Provincia
del Azuay, en 14 cantones – Ecuador |
Muestras aleatorias de 500 mujeres con prueba de
Papanicolaou, de 17 a 50 años con vida sexual activa |
Los resultados de investigación indican que la
infección es más frecuente en mujeres con una vida sexual activa y que entre
los 20 a 29 años de edad hay mayor prevalencia de los genotipos 31 y 66 de
alto riesgo. Indican una prevalencia de los genotipos de alto riesgo de (20,8%)
con 4,8% de genotipos de bajo riesgo, concluyen que con los datos obtenidos
la vacuna solo protegería en un 2,8%. |
|
VPH 007 |
2016 |
García M, García R, Burgos G, Almeida C, Ruiz
C. (34) |
Estudio Transversal prospectivo, con la
recolección de datos desde enero del 2008 hasta diciembre del 2013 |
Genotipifica ción de VPH por PCR-Linear Array
(Roche) |
Diferentes áreas urbanas del Ecuador |
Hisopados cervicales de 1.581 mujeres, de
entre los 20 a 70 años de Edad |
Las variantes genotípicas virales diferentes
de VPH 16 y 18, se encuentran con mayor frecuencia entre las mujeres
ecuatorianas como son el VPH 11 y VPH 33, teniendo en cuenta que el genotipo
16 es el más común. La prevalencia general es alta en comparación con otros
países sudamericanos, con mayor prevalencia en el grupo etario de 30 a 39
años |
|
VPH
008 |
2016 |
Mejía
L, Muñoz D, Trueba G, Tinoco L, Zapata S. (33) |
Experimental.
Analítico |
Obtención
del tejido: Biopsia Procesado por histopatología Extracción y amplificación
del ADN viral, 21 Tipos de VPH por el kit GenoArray (hybribio limited-China) |
Quito-Ecuador |
Se incluyeron 164 biopsias cervicales de SOLCA Quito
Pacientes entre los 19 y 77 años de edad. |
Según los resultados obtenidos en este estudio
las vacunas no pueden tener tanta eficacia como en otras zonas geográficas
por los linajes detectados en el análisis. El 58.5% (n=96) infectadas con un
solo tipo de VPH, y el 27.4% (n=45). Se detectó 19 de 21 tipos de VPH; el VPH
16 y VPH 58 fueron los más frecuentes. |
|
VPH 009 |
2017 |
Estrada Cherres J, Ulloa Castro A. (40) |
Prospectivo
analítico transversal |
Pap test
Genotipifica ción del virus por: PCR Multiplex |
Azogues – Ecuador |
La
muestra conformada por 117 mujeres en el lapso de un año (2015-2016), de edad
fértil de entre 19 a 59 años de edad |
Del total de muestra el 40.16% se hicieron un
examen de tamizaje positivo: Papanicolaou 38.46%, y un 1,7% VPH tipo16, con
0% de coincidencias. Factores de riesgo: 8.55% más de 5 parejas sexuales, 28%
hasta 4 parejas sexuales, 31,6% 3 parejas sexuales. Del total de pacientes el
17,98% usaba preservativo, el 82.05% vive en la zona rural y un 86.32% tiene
estudios primarios. |
|
VPH
010 |
2017 |
Dalgo
Aguilar P, Loján González C, Córdova Rodríguez A, Acurio Páez K, Paulina
Arévalo A, and Bobokova J (36) |
Estudio observacional, transversal y prospective,
llevado a cabo del 2012 al 2013 |
PCR en tiempo real Pap test |
En las provincias de Loja, Zamora y el Oro (Sur del
Ecuador) |
Un total de 431 mujeres, entre los 17 y 84 años de
edad, con muestras de citológica cervical |
Los datos generados son similares a los de todo el
mundo Los genotipos más prevalentes encontrados fueron el tipo 16 y 18,
seguido de los genotipos 58 y 51. Se sugiere que las estrategias de educación
sexual y el uso de la vacuna sea empleada como medida de prevención primaria. |
|
VPH 011 |
2017 |
Bedoya P, Lex G, Medina M, Maylen E, Martha S,
Johanna V, Parrales V, Denisse M, María I, María P, Karool E, Karla P, Nancy
C, Solon O, Jorge R, Peter C, Saul E, Rita L, Cecibel R, Jasson E, Inés B (39). |
Análisis y
secuenciación |
La detección y
tipificación del VPH por PCR (MY09/MY 11) del gen L1 y
secuenciación |
Zona
costera Ecuador (Los Ríos, Santa Elena, Esmeraldas, Manabí, Guayas y El Oro) |
Se analizaron 166 muestras, incluidos 57 casos
de cáncer |
El ADN de VPH se encontró en el 54,4% de casos
de NIC I, el 74, 7% de NIC II/III. Los tipos más prevalente fueron: VPH 16 se
detectó en un 38.9% y VPH58 en un 19.5%. En la evolución el VPH16 pertenece
al linaje A (69%) y D (31%) y el VHP 58 pertenece al linaje A. |
|
VPH
012 |
2018 |
Carrero
Y, Elizabeth P, Fernanda V, Alex A, Carmen V, Alicia Z, (8). |
Estudio
transversal con Un análisis Estadístico |
Detección
molecular de VPH y Pap Test |
Comunidad
de Pilahuin Provincia de Tungurahua, Ecuador |
Una
muestra de 189 mujeres entre 21 a 65 años de edad |
El estudio mostro una prevalencia del 10,58% de VPH,
e indicaron que los datos generados acerca de esta patología permitirán saber
el impacto de la realidad del cáncer de cérvix en poblaciones indígenas del
Ecuador que tienen acceso limitado a la salud pública o que no poseen la
información necesaria. Además, fomentar el tamizaje
y detección oportuna de lesiones que
preceden al cáncer cervical. |
|
VPH 013 |
2018 |
Delgado Ramos, GM; Cotter, TG; Ramos, L;
Torres Floril, V; Ramos Martinez GA and Ruiz-Cabezas JC (49) |
Experimental epidemiológico |
Genotipado linear Array |
Guayaquil Ecuador |
Con
53 Pacientes con cáncer de lengua tratados en el hospital de SOLCA, Guayaquil
(2006-2011) |
El estudio indica que el VPH es un factor
causante de cáncer no solo cervical sino también por las distintas conductas
sexuales suele causar cáncer orofaríngeo. Al analizar 53 pacientes con cáncer
de lengua, se detectó que el 42% tenía VPH, siendo los subtipos más comunes
el 33 y 67; datos importantes ya que las vacunas actuales no pueden ser tan
efectivas contra este cáncer |
|
VPH
014 |
2018 |
Tobar
P, Vega M, Ordonez C, Rivera L, Landivar J, Zambrano H (42). |
Estudio
experimental, transversal, cualitativo |
PCR
en tiempo Real |
Guayaquil
Ecuador |
Se obtuvieron 89 muestras ginecológicas |
Del
total de muestras19 obtuvieron un resultado diagnóstico de ASCUS; 5 de estas
muestras fueron positivas para Zika y 5 fueron para VPH, no hubo
coinfecciones. Concluyen que las alteraciones en las células cervicales
pueden ser causadas por otros patógenos. |
|
VPH 015 |
2018 |
Rivera
A, Plata J, Montiel M, Romero C, Piedrahíta P, Sánchez E, Moreno A, Espinosa
M, Bedoya C, Arreaga C, España K, Parrales E, Zhingre A, Sánchez S,
Campoverde A, Dalgo P, Arévalo P, García G, Mendoza M, Ruíz J, Sánchez M,
Medina L, Párraga K, Ibarra A, Quimís M, Parrales J, Molina D, Badano I,
Orlando A, Vega P, Ortiz A, Muñoz M, Chusan J (22) |
Descriptiva, analítica, documental |
Memorias de charlas con técnicas moleculares
(PCR) |
Diferentes zonas del Ecuador (Loja-región costera) |
Población
ecuatoriana |
El estudio concluyo que el cáncer de cérvix
asociado a la epidemiologia del VPH en el Ecuador es inconclusa y compleja.
La mayoría de los estudios se realizaron con varios métodos de detección y
tipificación VPH, generando discrepancia sobre la prevalencia de los
genotipos circulantes de VPH, indicando que el encontrado es el tipo 16
seguido del 58. |
|
VPH
016 |
2019 |
Muentes
GDG, García MAM, Galárraga RIB, Ollague K, Wachter CV, Cabezas JCR. (50). |
Estudio
transversal |
GenoArray
37 HPV (Hybribio® Ltd., Sheung Wan, Hong Kong) |
Guayaquil,
Ecuador |
400 Mujeres 400 Hombres |
Del total de muestras 411 (51,38%) fueron positivas para el ADN del
VPH. La frecuencia obtenida fue mayor entre las muestras de hombres (253/400
o 63.25%) en comparación con las muestras de mujeres (158/400 o 39.50%). Los
hombres mostraron una mayor frecuencia de genotipos de VPH 6, 16, 18 y 11,
mientras que las muestras de genotipos de mujeres 39, 16, 6 y 58 fueron las
más frecuentes. Considerando las muestras masculinas y femeninas juntas, los
genotipos 6, 16, 39 y 11 presentaron las frecuencias más altas. El ADN del
VPH se detectó en la mitad de las muestras estudiadas, con una mayor
frecuencia entre las muestras de hombres. El genotipo 39 fue el más frecuente
entre las mujeres, y ocupó el tercer lugar cuando las muestras de hombres y
mujeres se analizan juntas. mientras que, entre las muestras de mujeres, los
genotipos 39, 16, 6 y 58 fueron los más frecuentes. |
Figura 2. Porcentaje de la
prevalencia de VPH en las diferentes zonas geográficas del Ecuador
Resultados
Al realizar el análisis cuantitativo, no se
obtuvo homogeneidad positiva, sin embargo, se establecieron algunos gráficos en
función de los datos más relevantes encontrados en la revisión. Un punto
crítico del pesquisaje son las diferentes variantes genotípicas (Tabla 1)
que se pueden encontrar dentro de una misma localidad, estado o época como se
detalla en los datos recopilados de las investigaciones de los últimos 11 años
en el Ecuador. La zona geográfica en la cual se han realizado más
investigaciones sobre frecuencias genotípicas es la cuidad de Quito seguida de
Guayaquil y otras ciudades del sur de Ecuador como Loja, Zamora, El Oro y Santa
Elena, siendo el grupo etario de 30 a 69 años el más afectado (43) (Tabla 2).
Tabla 2. Genotipos encontrados en
las diferentes zonas geográficas del Ecuador
|
Código |
Año |
Autor |
Zona geográfica |
Población |
VPH + |
VPH- |
Genotipos |
|
VPH
001 |
2008 |
Tornesello
M y col (46) |
Ecuador |
71 |
47,7
% |
56,3% |
16
(16,5%) y 18(29%), 31,53,56,58 |
|
VPH 002 |
2009 |
Brown y col (47) |
Santa Elena-Guayas |
302 |
44 % |
56% |
16,5258,59 |
|
VPH
003 |
2009 |
González
A y col (44) |
Quito |
104 |
67.7
% |
25,8
% |
6(8,8%),
66 (4,8%), 16,31,34,44 (2,4%) |
|
VPH 004 |
2009 |
Cecchini G y col (45) |
Quito |
250 |
4,95 % |
95,05 % |
16 y 18 |
|
VPH
005 |
2010 |
Feng
Q, y col (48) |
Guayaquil |
130 |
60,7
% |
39,3
% |
|
El tipo 58 es una
variante asiática con gran prevalencia en países como Brasil, Argentina y
Colombia (22). Datos Complejos e inconclusos con
resultados obtenidos en la zona del sur de Ecuador que limita con Perú donde
las frecuencias genotípicas más prevalentes son el 16 y 31 y en Chile podemos
encontrar el mismo genotipo circulantes el 31 (51). Al Norte de Ecuador no se reportan
investigaciones, en especial en el Oriente, zona geográfica que limita con
Colombia en donde los genotipos circulantes son el 16 y 18, al contrario de
Venezuela que reportan índices bajos de estos genotipos, siendo prevalentes los
tipos 45 y 59 particularmente encontrados en Caracas por Aguiar y colaboradores
(2).
Al realizar una comparación evolutiva de las
variantes y linajes de los tipos de VPH (Tabla 3) en el Ecuador se
analizaron tres ensayos que desde el punto de vista médico es insuficiente para
fomentar bases de control y prevención para la realidad ecuatoriana. El linaje
europeo es el mayormente distribuido a nivel de Latinoamérica y de igual forma
en el Ecuador en los 3 genotipos circulantes 16,18 y 58. Según Tornesello y col
(46) el tipo 16 tienes linajes europeos (A) y
africanos (B), mientras que Bedoya y col en el 2017 (39) indica que el genotipo 16 tiene linajes
europeos (B) y asiáticos-americanos (B), y el 58 en 100% europeo, mientras que
la literatura científica detalla que el 58 es de origen asiático con linajes A,
B y D (18).
Tabla 3. Linajes y Sublinaje de las frecuencias genotípicas
prevalentes en el Ecuador.
|
Autor |
Genotipos |
Europeo (A) |
Asiático- Americano (D) |
Africano 1(B) |
Africano 2 (C) |
Sublinaje |
|
Tornesello et al 2008 (46) |
16 (16,5%) |
85% |
|
15% |
|
|
|
18 (29%) |
|
|
|
|
||
|
Mejía et al 2016 (33) |
16 (41,8%) |
17.58% |
5,59% |
|
|
|
|
18 (30,5%) |
|
|
|
A2,A3,C |
||
|
Bedoya et al 2017 (39) |
16 (38,9%) |
69% |
31% |
|
D2,D3 |
|
|
58 (19,5%) |
100% |
|
|
A2,A3 |
||
|
6 (1,8%) |
|
|
|
|
Discusión
El cáncer de cuello
uterino representa un problema de salud pública especialmente en Latinoamérica,
es importante señalar que en los últimos años se ha incrementado en el Ecuador
el número de estudios relacionados con la epidemiología de este tipo de cáncer,
factores de riesgo y prevalencia del Papilomavirus, sin embargo, los datos
proporcionados aún no suficientes, de allí la necesidad de generar mayor
cantidad de investigaciones que establezcan datos homogéneos y concluyentes,
que permitan evaluar el cribado que se realiza y la aplicación de la vacuna en
el país. De igual manera hacer énfasis en la atención primaria en salud y en la
importancia del control ginecológico periódico en las pacientes.
Si bien existen casuísticas
relacionadas con la prevalencia del CaCu en Ecuador, autores como Rivera y col (22), Bedoya y col (39), y otros datos proporcionados por el MSP
señalan que el cáncer de cérvix es la segunda causa de muerte en el Ecuador y
que la prevalencia de VPH sigue latente entre la población ecuatoriana. Según
la búsqueda selectiva de análisis y evaluación de los resultados se detalla que
hay pocas investigaciones que parten desde el 2009 y que no delimitan en su
totalidad el perfil epidemiológico del VPH en el país. En cuanto a la distribución de genotipos de
acuerdo con el área geográfica. Investigaciones realizadas en Quito en el 2009
por González y col (44) indican que el genotipo
más prevalente es el 6 seguido del 66 y del 16, mientras que Cecchini y col (45) en el mismo año y ciudad indica que son más
prevalentes los genotipos 16 y 18. Un estudio realizado en Azuay en el 2016 (35) se asemeja al de González donde se establece
que el genotipo 66 es el más prevalente. En una de las últimas investigaciones
realizadas en el 2017 en la zona costera del Ecuador tuvieron como resultados
que el 16, 58 y 6 son las variantes genotípicas más frecuentes (39), datos semejantes obtenido por Mejía y col (33) en Quito señalando que el 16, 58 y 18 son
las frecuencias genotípicas mayormente prevalentes.
Los factores de riesgo
descritos en las investigaciones hechas en Ecuador son pocos y no son
suficientes para realizar una correlación con el cáncer de cérvix, la mayoría
de los factores de riesgo descritos tienen patrones similares que influyen en
el desarrollo de la infección por VPH (8,33,34). Ecuador es un país en
vías de desarrollo con pruebas de acceso limitado especialmente en zonas
rurales provistas por el Ministerio de Salud Pública pero que no cubren con
todas las necesidades al utilizar las técnicas convencionales y no incorporar
al proceso de diagnóstico pruebas moleculares caracterizadas por su alta sensibilidad, especificidad y
altos costos. A diferencia de otros países como Brasil, Argentina, Colombia, y
México con la misma casuística epidemiológica de VPH, pero quizás con tasas de
morbimortalidad de cáncer de cérvix controladas debido a la implementación de
pruebas más específicas y sensibles para la detección de VPH por parte del
estado, medidas de prevención más oportunas he investigaciones con datos
precisos que ayudan al perfil epidemiológico del cáncer de cérvix (45).
Uno de los puntos notables
que se ha estado analizando esta direccionado a que los pacientes no acuden a
los centros médicos a realizarse de forma oportuna los exámenes de rutina para
prevenir el desarrollo del cáncer de cérvix y lo hacen cuando el estadio del
cáncer se encuentra en una etapa avanzada, motivo por el cual es vital fomentar
la atención primaria en salud y campañas educativas para tal fin.
Otro importante factor de alto riesgo que se
ha identificado en el Ecuador y en todo el mundo es la activad sexual y número
de parejas sexuales, especialmente en la población joven, que aumenta
considerablemente el riesgo de contagio adquiriendo diferentes variantes
genotípicas de VPH provocando polimorfismos y consecuentemente la presencia de
diferentes linajes.
Conflicto de Relaciones y
Actividades
Los
autores declaran no presentar conflictos de relaciones y actividades.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido
financiamiento para la realización del estudio, el mismo fue autofinanciado por
los autores.
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Contribución
de los Autores
FCD y
CY: conceptualización,
metodología, investigación, validación, redacción-preparación del borrador
original, redacción-revisión y edición.
©2021. Los Autores. Kasmera. Publicación del Departamento de Enfermedades
Infecciosas y Tropicales de la Facultad de Medicina. Universidad del Zulia.
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