Comunicación Breve
Bacteriología/Epidemiología
Kasmera 48(2):e48232825, Julio-Diciembre,
2020
ISSN 0075-5222 E-ISSN 2477-9628
https://doi.org/10.5281/zenodo.4271376
Infecciones
asociadas al catéter de hemodiálisis en pacientes nefrópatas
Infections
associated with the hemodialysis catheter in nephropathic patients
Linares-Artigas Johan Carlos. https://orcid.org/0000-0003-2208-0593.
Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina. Departamento
de Ciencias Morfológicas. Maracaibo-Zulia. Venezuela. Hospital Universitario de
Maracaibo. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Maracaibo-Zulia. Venezuela.
E-mail: drjohanlinaresccv@gmail.com
Gotera-Zambrano
Jennifer Lucila (Autora de correspondencia). https://orcid.org/0000-0001-6242-5774.
Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis.
Departamento Salud Pública y Social. Maracaibo-Zulia. Venezuela. Dirección
Postal: final Av. 20. al lado de la Maternidad Castillo Plaza. Escuela de
Bioanálisis. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Maracaibo-Zulia. Venezuela.
Teléfono: 0414-6362696. E- mail: jennifergotera@hotmail.com
Estraño-Villanueva José
Francisco. https://orcid.org/0000-0002-0889-1018.
Hospital Universitario de Maracaibo. Servicio de Cirugía Cardiovascular.
Maracaibo-Zulia. Venezuela. E-mail: josefrancisco9129@gmail.com
Bermúdez-Aguillon Hans Rafael. https://orcid.org/0000-0002-5274-017X.
Hospital Universitario de Maracaibo. Servicio de Nefrología y Diálisis. Maracaibo-Zulia.
Venezuela. E-mail: hansbermudez@gmail.com
Resumen
La
utilización de un catéter como acceso vascular en comparación con la fístula
arteriovenosa, se asocia a un importante factor de riesgo en el desarrollo de
complicaciones infecciosas. Se
considera que los catéteres de hemodiálisis representan el mayor riesgo de
bacteriemia, sepsis y muerte en comparación con otros accesos vasculares.
Palabras claves: catéter, diálisis, infección, acceso vascular, insuficiencia
renal crónica
Abstract
The use of a catheter as vascular access compared to the arteriovenous
fistula is associated with an important risk factor in the development of
infectious complications. Hemodialysis catheters are considered to represent
the greatest risk of bacteremia, sepsis and death compared to other vascular
accesses.
Keywords: catheter, dialysis, infection, vascular access, chronic renal insufficiency
Recibido: 04-07-2020 / Aceptado: 06-10-2020
/ Publicado: 13-11-2020
Como Citar: Linares-Artigas JC, Gotera-Zambrano JL, Estraño-Villanueva JF, Bermúdez-Aguillón
HR. Infecciones
asociadas al catéter de hemodiálisis en pacientes nefrópatas. Kasmera. 2020;48(2):e48232825.
doi: 10.5281/zenodo.4271376
Introducción
El
acceso vascular ideal en hemodiálisis (HD) es aquel que permite un abordaje
seguro y continuo al espacio intravascular, un flujo sanguíneo adecuado para la
diálisis, una vida media larga y un bajo porcentaje de complicaciones tanto
mecánicas como infecciosas. El acceso vascular más adecuado para cada paciente
depende de la edad, la presencia de comorbilidades asociadas, la anatomía
vascular, los accesos previos y la urgencia en la necesidad del acceso (1).
La
enfermedad renal crónica en estadios finales, con prevalencia creciente a nivel
mundial, y la necesidad de hemodiálisis como tratamiento de la misma
constituyen la principal indicación de instalación de catéteres venosos
centrales (CVC) (2). La
utilización de un catéter como acceso vascular en comparación con la fístula
arteriovenosa, se asocia a un importante factor de riesgo en el desarrollo de
complicaciones infecciosas, dado que impacta de forma negativa la calidad de
vida de los pacientes y aumenta las tasas de mortalidad hasta tres veces, al
compararse con población hospitalaria (3). La prevalencia en aumento de
pacientes en programas de HD, asociada a su vez a un incremento de los
pacientes con circulación periférica alterada, pacientes diabéticos y/o
ancianos, ha generado un incremento en el uso de CVC en nuestras unidades.
Las
complicaciones que con más frecuencia limitan la vida útil de un CVC son las
mecánicas y las infecciosas. La infección es la causa más común de morbilidad y
la segunda causa de mortalidad después de la enfermedad cardiovascular en esta
población (4). El uso de los
catéteres vasculares produce, en ocasiones, infecciones de tipo local o
sistémico, como la bacteriemia no complicada o complicada (bacteriemia
persistente, tromboflebitis séptica, endocarditis y otras complicaciones
metastásicas como abscesos pulmonares, cerebrales, osteomielitis y
endoftalmitis). Este tipo de complicaciones tiene una importante morbilidad y
una mortalidad no despreciable, siendo la causa más frecuente que obliga a su
retirada en cualquier tipo de dispositivo (5,6).
Iniciativas
mundiales para el estudio de desenlaces en pacientes con diálisis consideran la
presencia de infecciones relacionadas con catéteres como una complicación
potencialmente devastadora. De la misma forma, se considera que los catéteres
de hemodiálisis representan el mayor riesgo de bacteriemia, sepsis y muerte en
comparación con otros accesos vasculares (7).
Con
este análisis se pretende conocer la prevalencia de infecciones asociadas al
catéter de hemodiálisis en pacientes nefrópatas que acuden a diferentes
unidades de hemodiálisis de la ciudad de Maracaibo, estado Zulia-Venezuela
Métodos
Tipo y diseño de la investigación: el estudio se
encuentra enmarcado en un estudio descriptivo, no experimental y de tipo
transversal.
Población y muestra: se incluyeron un total de 214
individuos adultos entre 18 y 89 años, que tenían colocado un catéter de
hemodiálisis, provenientes de diversas unidades de hemodiálisis de la ciudad de
Maracaibo, estado Zulia en un período comprendido entre enero 2018 a diciembre
de 2019. Estos pacientes en su mayoría previamente habían tenido otros accesos
vasculares en miembros superiores y cuello. El diagnostico microbiológico fue
realizado mediante hemocultivos.
Recolección de la información: los datos que
conformaron la muestra en esta investigación fueron recolectados a través de
una revisión de las historias clínicas que reposan en los archivos de cada
unidad de hemodiálisis. Se recolectaron los datos de cada paciente en cuanto a
edad, sexo. Se evaluó la presencia de infección asociada al catéter de
hemodiálisis, con el fin de hacer una descripción de los hallazgos clínicos,
tipo de catéter, tiempo de uso del catéter, episodios de infección previa y
perfil microbiológico local.
Análisis estadístico: para la interpretación y representación
de las principales variables en estudio, tales como características
demográficas (edad, sexo, antecedentes de diabetes), características clínicas
relacionadas con el dispositivo intravascular y perfil microbiológico local,
los datos fueron procesados mediante el programa estadístico SPSS versión 20.0
para Windows, el cual permitió agrupar la información en tablas resumiendo los
datos en frecuencia absoluta y relativa.
Consideraciones bioéticas: este estudio fue ejecutado
siguiendo los lineamientos de la Declaración de Helsinki de la Asociación
Médica Mundial para la Investigación en seres humanos. Asimismo, se mantuvo la
confidencialidad de los pacientes durante todo el tiempo de ejecución del
estudio.
Resultados
Se
evaluaron un total de 214 pacientes en las diferentes unidades de hemodiálisis
seleccionadas. De ellos, 28 tuvieron infección asociada al catéter (IAC), de
allí que la prevalencia del período de infección fue de 13,0 %. El promedio de
edad en el grupo con IAC fue de 46,7±10,6
años,
mientras que en el grupo sin infección (no IAC) fue de 50,7±17,0 años. En cuanto al sexo en el grupo con IAC las
mujeres tuvieron la mayor frecuencia con 11,2% con respecto a los hombres con
1,9%. De los pacientes con IAC de hemodiálisis, el 25% eran diabéticos vs. el
75% sin dicho diagnóstico (Tabla 1).
Tabla 1.
Características demográficas de la población de las unidades de hemodiálisis de
la ciudad de Maracaibo, estado Zulia. Periodo 2018-2019
|
Variables |
Características |
IAC (n=28) |
No IAC (n=186) |
|
Edad |
Promedio X±DE |
46,7±10,6 |
50,7±17,0 |
|
Mínimo |
22 |
18 |
|
|
Máximo |
69 |
89 |
|
|
Sexo |
Femenino (n/%) |
24 (11,2%) |
143 (66,8%) |
|
Masculino (n/%) |
4 (1,9%) |
43 (20,1%) |
|
|
Diabéticos |
SI (n/%) |
7 (25%) |
81 (43,5%) |
|
NO (n/%) |
21 (75%) |
105 (56,4%) |
F.I. Registro de Historias Médicas; n=214; X: promedio; DE:
desviación estándar; IAC: infección asociada al catéter
El sitio de inserción de catéter más
usado en los pacientes con IAC fue el femoral derecho, con un 35,7%. En el caso
de los pacientes sin IAC el tipo de inserción más frecuente fue yugular derecho
26,8%. En cuanto al tiempo de colocación más frecuente tanto en los pacientes
IAC como los no IAC fue entre 1 mes y 6 meses con 71,4% y 45,6%
respectivamente. Se observó que el mayor número de casos no presentaron
episodios previos de IAC, tanto en el grupo de pacientes con IAC con un 35,7% y
el 94,0% en el grupo no IAC (Tabla 2).
Tabla 2. Características
clínicas relacionadas con el dispositivo intravascular y antecedentes
relacionados. Maracaibo, estado Zulia. Periodo 2016-2017
|
Variables/Características |
IAC (n=28) |
No IAC (n=186) |
|
Tipo
de catéter |
|
|
|
Femoral
derecho |
10 (35,7%) |
47 (25,2%) |
|
Femoral
izquierdo |
0 (0%) |
24 (12,9%) |
|
Tunelizado |
4 (14,2%) |
30 (16,1%) |
|
Yugular
derecho |
9 (32,1%) |
50 (26,8%) |
|
Yugular
izquierdo |
5 (17,8%) |
15 (8,0%) |
|
Fistula AV |
0 (0%) |
20 (10,7%) |
|
Tiempo
de catéter |
|
|
|
Menos de 2
semanas |
2 (7,1%) |
35 (18,8%) |
|
Entre semanas
y 1 mes |
4 (14,2%) |
42 (22,5%) |
|
Entre 1 mes y
6 meses |
20 (71,4%) |
85 (45,6%) |
|
Mas de 6
meses |
2 (7,1%) |
23 (12,3%) |
|
No aplica |
0 (0%) |
1 (0,5%) |
|
Episodio
previo de IAC |
|
|
|
Si |
8 (28,5%) |
11 (5,9%) |
|
No |
10 (35,7%) |
175 (94,0%) |
F.I. Registro de Historias Médicas; n=214; IAC: Infección
asociada al catéter.
En cuanto al perfil microbiológico de
la población evaluada, el frecuentemente aislado en los hemocultivos fue Staphylococcus
aureus sensible a meticilina, con una frecuencia de 57,1%, seguido en orden
de frecuencia por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (Tabla
3).
Tabla 3. Microorganismos aislados en hemocultivos
asociados con el catéter. Maracaibo, estado Zulia. Periodo 2018-2019.
|
Microorganismo aisladas |
IAC n (%) =28 |
|
SAMS |
16
(57,1%) |
|
SAMR |
8
(28,5%) |
|
Candida
spp |
2
(7,1%) |
|
Klebsiella
spp |
1
(3,5%) |
|
Pseudomonas
aeruginosa |
1
(3,5%) |
F.I. Registro de Histórias Médicas; n=214. SAMR:
Staphylococcus aureus meticilino resistente; SAMR: Staphylococcus
aureus meticilino sensible; IAC: infección asociada al catéter.
Discusión
La
necesidad de uso de dispositivos intravasculares de alto flujo para la
realización de terapias dialíticas en pacientes con insuficiencia renal implica
un aumento en el riesgo exponencial para el desarrollo de infecciones del
torrente circulatorio e impacta de forma negativa la condición clínica y el
entorno del paciente. El mayor número de días de estancia hospitalaria, el
riesgo de complicaciones (trombosis séptica, endocarditis, necesidad de ingreso
a UCI, entre otras) y la relación con mayores tasas de mortalidad en este grupo
de pacientes hacen importante el conocimiento en el abordaje preventivo,
diagnóstico y terapéutico de esta condición.
Son
varios los factores que determinan el tipo y momento de realización del acceso
vascular primario. Unos derivan de la estructura del propio hospital, como es
la disponibilidad de cirujano vascular, otros dependen de la procedencia del
paciente. La derivación precoz al servicio de Nefrología, favorece la
realización temprana de un acceso vascular.
En
esta investigación la mayoría de los pacientes tuvieron uno o dos catéteres
venosos centrales previamente en cuello o miembros superiores, que para su
momento fue retirado debido a disfunción o infección del mismo. Es probable que
el mayor porcentaje de pacientes con IAC fue debido a la ubicación anatómica
que prevaleció, ya que, aunque no es la primera elección para implantar un
catéter de alto flujo, la región inguinal se convierte en una zona permeable en
estos pacientes que han agotado los accesos vasculares en cuello y miembros
superiores.
Como
ha sido reportado por otros autores (8), este estudio
indica que las tasas de infecciones y otros eventos fueron sustancialmente
mayores en los pacientes que se sometieron a diálisis con el uso de catéteres,
especialmente no tunelizados. Las altas tasas de infección asociadas con
catéteres son una preocupación, debido a que, tanto el número de pacientes
sometidos a hemodiálisis, como el porcentaje de pacientes con catéteres de
diálisis aumentan cada año (9,10).
En
diversas investigaciones realizadas en Estados Unidos, la microbiota bacteriana
que se aísla con mayor frecuencia en relación con dispositivos endovasculares
son cocos grampositivos. Los estafilococos coagulasa negativos, en especial
pueden encontrarse hasta en el 45% de los casos; y en menor grado, Staphylococcus
aureus, entre el 22 y el 29 % de los casos; enterococos 9% y, como otro de
los grupos importantes, bacilos gramnegativos se aíslan hasta en el 30% (2).
Alrededor de dos tercios de todas las
infecciones están causadas por estas bacterias, y globalmente sobre el 75% por
las diferentes especies de bacterias aerobias grampositivas. Los bacilos
gramnegativos (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y otros no
fermentadores) ocasionan alrededor del 20% de los episodios, y los restantes
casos son producidos por levaduras, sobre todo por especies de Candida (11). Los catéteres utilizados para
hemodiálisis tienen un elevado porcentaje de colonización por S. aureus,
que incluso puede superar a otras especies de estafilococo, por la frecuente
colonización de la piel de estos pacientes por dicha especie bacteriana (12).
En
la actualidad, el número de pacientes que se está dializando a través de un
CVC, a pesar de las recomendaciones de las guías clínicas, está en aumento.
Aunque no existen ensayos clínicos, sí existen estudios observacionales que
relacionan el uso de CVC y la morbimortalidad, incluso en pacientes de edad
avanzada. Dicha asociación podría tener una explicación causal, como parece
derivarse de los estudios que analizan las complicaciones infecciosas, la
inflamación, la malnutrición y la anemia en estos pacientes. Por tanto, se debe
evitar en la media de lo posible que los pacientes se dialicen a través de un
CVC, siendo preferible a través de una fistula arteriovenosa, esta última es la
mejor opción a largo plazo para los tratamientos con hemodiálisis. Cabe
destacar que los pacientes incluidos en esta investigación no tenían fistula arteriovenosa
confeccionada.
Se resalta que este estudio es el primero en población con
estas características, de modo que establece un precedente para trabajos
futuros. Se destaca que la prevalencia de infecciones en CVC en las unidades
estudiadas es menor con respecto a la evidenciada en centros de otros países. A
pesar de que el tamaño de la muestra es pequeño, los resultados obtenidos dan a
conocer datos importantes que revelan la situación actual en las unidades de
diálisis de nuestra región.
Conflicto de Relaciones y
Actividades
Los autores declaran no
presentar conflictos de relaciones y actividades.
Financiamiento
Los autores declaran no haber
recibido financiamiento para la ejecución del estudio.
Referencias Bibliográficas
1. Aguinaga
A, Del Pozo JL, Luis J, Pozo D. Infección asociada a catéter en hemodiálisis:
diagnóstico, tratamiento y prevención. NefroPlus [Internet]. 1 de septiembre de
2011;4(2):1-10. Disponible en: https://www.revistanefrologia.com/es-infeccion-asociada-cateter-hemodialisis-diagnostico-articulo-X1888970011001035 DOI: 10.3265/NEFROPLUS.PRE2011.JUN.11016
Google Académico
Microsoft Académico
2. Böhlke
M, Uliano G, Barcellos FC. Hemodialysis
Catheter-related Infection: Prophylaxis, Diagnosis and Treatment. J Vasc Access
[Internet]. 20 de abril de 2015;16(5):347-55. Disponible en: https://journals.sagepub.com/doi/10.5301/jva.5000368?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed DOI: 10.5301/jva.5000368 PMID 25907773 Google
Académico Microsoft
Académico
3. Levin A, Stevens PE, Bilous RW,
Coresh J, DeFrancisco A, DeJong P, et al. Kidney disease: improving global
outcomes (KDIGO) CKD work group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the
evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int [Internet].
2013;3(1):1-150. Disponible en: https://doi.org/10.1038/kisup.2012.73 DOI: 10.1038/KISUP.2012.73 Google
Académico Microsoft
Académico
4. Taylor G, Gravel D, Johnston L,
Embil J, Holton D, Paton S, et al. Incidence of bloodstream infection in
multicenter inception cohorts of hemodialysis patients. Am J Infect
Control [Internet]. 1 de mayo de 2004;32(3):155-60. Disponible en: https://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553(03)00757-0/fulltext DOI: 10.1016/j.ajic.2003.05.007 PMID 15153927 Google
Académico
Microsoft
Académico
5. Beekmann SE, Henderson DK. Infections caused by percutaneous
intravascular devices. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Mandell,
Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia:
Churchill Livingstone-Elsevier. 2010. p. 3697-715.
6. Fortún
J. Infecciones asociadas a dispositivos intravasculares utilizados para la
terapia de infusión. Enferm Infecc Microbiol Clin [Internet].
2008;26(3):168-74. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213005X08726818 DOI: 10.1157/13116754 PMID 18358216 Google Académico
Microsoft Académico
7. Port FK, Eknoyan G. The Dialysis
Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) and the Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative (K/DOQI): A cooperative initiative to improve outcomes for
hemodialysis patients worldwide. Am J Kidney Dis [Internet]. 1 de noviembre de
2004;44(Supll 2):1-6. Disponible en: https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(04)01098-4/fulltext DOI: 10.1053/j.ajkd.2004.08.004 PMID 15486867
Google
Académico Microsoft
Académico
8. Hoen B, Paul-Dauphin A, Hestin D,
Kessler M. EPIBACDIAL: a multicenter prospective study of risk factors for
bacteremia in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol [Internet]. 1 de
mayo de 1998;9(5):869-876. Disponible en: http://jasn.asnjournals.org/content/9/5/869.abstract PMID 9596085
Google
Académico Microsoft
Académico
9. Tokars JI, Miller ER, Stein G. New
national surveillance system for hemodialysis-associated infections: Initial
results. Am J Infect Control [Internet]. 1 de agosto de 2002;30(5):288-95.
Disponible en: https://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553(02)00005-6/fulltext DOI: 10.1067/mic.2002.120904 PMID 12163863
Google
Académico Microsoft
Académico
10. Tokars
JI, Alter MJ, Favero MS, Moyer LA, Miller E, Bland LA. National Surveillance of Dialysis Associated Diseases
in the United States, 1992. ASAIO J [Internet].
1994;40(4):1020-31. Disponible en: https://journals.lww.com/asaiojournal/Fulltext/1994/40040/National_Surveillance_of_Dialysis_Associated.21.aspx PMID 7858322 Microsoft Académico
11. Almirante B, Limón E, Freixas N,
Gudiol F. Laboratory-based surveillance of hospital-acquired catheter-related
bloodstream infections in Catalonia. Results of the VINCat Program (2007–2010).
Enferm Infecc Microbiol Clin [Internet]. 2012;30(Suppl
3):13-9. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213005X12700915 DOI: 10.1016/S0213-005X(12)70091-5 PMID 22776149 Google Académico
Microsoft Académico
12.
Patel PR, Kallen AJ, Arduino MJ. Epidemiology,
Surveillance, and Prevention of Bloodstream Infections in Hemodialysis
Patients. Am
J Kidney Dis [Internet]. 1 de septiembre de 2010;56(3):566-77. Disponible en: https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(10)00718-3/fulltext DOI: 10.1053/j.ajkd.2010.02.352 PMID 20554361
Google Académico
Microsoft Académico
Contribución
de los Autores
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