Revisión Narrativa
Microbiología Clínica
Kasmera 48(2):e48232616, Julio-Diciembre, 2020
P-ISSN 0075-5222 E-ISSN
2477-9628
https://doi.org/10.5281/zenodo.4053657
Bioseguridad en los laboratorios de patología; pandemia COVID-19. Revisión narrativa
Biosecurity in pathology laboratories; COVID-19 pandemic. Narrative review
Vasquez-Bonilla Walter-Oqueli (Autor de correspondencia). https://orcid.org/0000-0003-1372-8933.
Hospital General San Juan de Dios. Departamento de Patología. Ciudad de
Guatemala. Guatemala. Dirección Postal: Hospital General San Juan de Dios, 1a. Avenida 10-50
Zona 1. Teléfono: 502-59224567. E-mail: walteroqueli@gmail.com
Silva-Cárcamo Héctor. https://orcid.org/0000-0002-7255-4518.
Corporación Universitaria Minuto de Dios-UNIMINUTO, Bello-Antioquia Colombia. E-mail: macaosilvahn@gmail.com
Resumen
La Organización Mundial de la Salud clasifica en su manual de bioseguridad
de laboratorio los agentes infecciosos en 4 grupos de riesgo que van desde el
nivel 1 al 4, estos niveles proporcionan una serie de procedimientos para la protección
del personal del laboratorio. Luego de la evaluación de riesgos, el SARS-CoV-2 es un virus patógeno con alta tasa
de mortalidad y un problema para la salud pública, por lo que se ha clasificado en
el grupo de riesgo nivel 3. Las actividades de
patología quirúrgica y citología propias de los laboratorios de anatomía
patológica se ejecutan bajo un nivel de bioseguridad 2, debido a la
clasificación del SARS-CoV-2 dentro del grupo de riesgo 3, se hace necesario
reforzar las medidas de seguridad para proteger al personal, estos laboratorios
juegan un papel importante en el diagnóstico histopatológico aportando información
sobre la fisiopatología de la enfermedad y los mecanismos que conducen a la
muerte de los pacientes; lo que permitirá mejorar el tratamiento de la
enfermedad y diseñar políticas de salud pública efectivas. Esta revisión, describe
las medidas de bioseguridad que deben implementarse en los laboratorios de anatomía
patológica durante la pandemia actual de COVID-19.
Palabras claves: Bioseguridad,
COVID-19, patología, laboratorio, SARS-CoV-2
Abstract
World Health Organization in its laboratory
biosafety manual, classifies infectious agents into 4 risk groups ranging from
level 1 to 4, these levels provide a series of procedures for the protection of
laboratory personnel. After the risk assessment, SARS-CoV-2 is a pathogenic
virus with a high mortality rate and a problem for public health, which has
been classified in risk group level 3. Surgical pathology and cytology
activities typical of pathology laboratories are carried out under a biosafety
level 2, due to the classification of SARS-CoV-2 within risk group 3, it is
necessary to reinforce security measures to protect personnel, these
laboratories play an important role in histopathological diagnosis, providing
information on the pathophysiology of the disease and the mechanisms that lead
to the death of patients; which will make it possible to improve the treatment
of the disease and design effective public health policies. This review
describes the biosecurity measures that must be implemented in pathology
laboratories during the current COVID-19 pandemic.
Keywords: Biosecurity, COVID-19,
pathology, laboratory, SARS-CoV-2.
Recibido: 19-06-2020 / Aceptado: 23-08-2020 / Publicado: 05-10-2020
Como Citar: Vásquez-Bonilla WO, Silva-Cárcamo H. Bioseguridad en los laboratorios
de patología; pandemia COVID-19. Revisión narrativa. Kasmera. 2020;48(2):e48232616. doi: 10.5281/zenodo.4053657
Introducción
Los niveles de bioseguridad (por sus siglas en ingles BSL) se basan en
una barrera de protección primaria (equipo de seguridad) y una barrera de
protección secundaria (instalaciones de seguridad); estos niveles también
abarcan un conjunto de precauciones requeridas para manipular agentes
biológicos peligrosos; los BSL se consideran a sí mismo como procedimientos y
practicas ordinarias y especiales (1). Los
sistemas de clasificación aceptados y adoptados por la mayoría de las
organizaciones internacionales y países para los diferentes niveles de
protección de laboratorio son BSL-1, BSL-2, BSL-3 y BSL-4 para instalaciones
diseñadas para manejar patógenos in vitro; en contraste, con los
laboratorios de bioseguridad animal ABSL-1, ABSL-2, ABSL-3 y ABSL-4 que
utilizan instalaciones diseñadas para manejar patógenos en experimentos in
vivo (1).
Los
patógenos emergentes y reemergentes son desafíos mundiales para la salud
pública y son un reto cuando se presentan, en China a principios de diciembre
de 2019 fueron identificados los primeros casos de neumonía de etiología
desconocida en la ciudad de Wuhan, epidemiológicamente todos tenían una exposición
compartida en el mercado mayorista de mariscos donde también se vendían
animales de granja, murciélagos y serpientes (2-4). Se identificó
que el causante de esta infección era un coronavirus, denominado SARS-CoV-2,
llamada enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), nombre oficial que anuncio
la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 22 de febrero de 2020 (5,6). En la provincia de Hubei, para el 20
de febrero de 2020 en 476 hospitales, 2.055 médicos habían sido positivos para
COVID-19 y fueron diagnosticados durante la etapa inicial del brote de Wuhan
China, por lo tanto, la protección de la bioseguridad del personal médico es de
gran importancia (7). Esto generó
algunos problemas relacionados con la bioseguridad hospitalaria incluida la
ausencia de un sistema de emergencia hospitalaria, manejo y control inadecuado
de infecciones nosocomiales, capacidad limitada de laboratorios hospitalarios y
capacidad de ingreso hospitalario deficiente (7). Todos
estos problemas pudieran estar pasando en varios países donde se han visto
fuertemente afectados por esta pandemia, y es por eso que es de gran
importancia conocer la bioseguridad de los laboratorios de patología, así como
las recomendaciones de la OMS y el Centro de Control y Prevención de
Enfermedades (CDC), también experiencias de otros hospitales a nivel mundial
sobre el manejo de bioseguridad en esta pandemia.
Enfermedad por coronavirus
(COVID-19)
Los
coronavirus (CoV) son virus de ARN de sentido
positivo no segmentados envueltos, que pertenecen a la familia Coronaviridae y el orden Nidovirales
incluye cuatro géneros: Alfacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus
y Deltacoronavirus (3,8). El SARS-CoV-2
es un coronavirus que hace parte del grupo de 7 especies de coronavirus que
pueden generar infección en humanos y está estrechamente asociado con otros
coronavirus altamente patogénicos ya que comparte información genética, entre
los cuales está el coronavirus causante del síndrome respiratorio agudo severo
(SARS-CoV) y el coronavirus
del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV),
ambos son de origen zoonótico (5,9,10). Como ya es
conocido el coronavirus es uno de los principales patógenos que afecta
principalmente al sistema respiratorio humano, en la última década se ha
reportado brotes de dos importantes coronavirus, el SARS-CoV
y MERS-CoV que se han caracterizado como una gran
amenaza para la salud pública (11,12).
El
SARS-CoV-2 se puede encontrar en las células epiteliales respiratorias humanas,
el virus puede tener las características de transmisión de aerosol, actualmente,
las gotas respiratorias y la transmisión de contacto se consideran las
principales rutas de transmisión, por lo tanto, las medidas de distanciamiento
físico son cruciales para reducir la transmisión del virus (13,14). Su período de
incubación es entre 7 y 14 días; la sintomatología es similar a los de otros
virus respiratorios como fiebre, tos y dificultad respiratoria; además los
estudios de imágenes revelan lesiones invasivas en los pulmones y opacidades
bilaterales de vidrio esmerilado en la tomografía (4,15). Aunque la
mayoría de los pacientes presentan síntomas leves, sin complicaciones y un buen
pronóstico, el 14% de los casos de COVID-19 puede desarrollar enfermedades
graves, como neumonía, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria
aguda, insuficiencia orgánica múltiple, o incluso la muerte (6,16). La OMS
anunció que COVID-19 debería caracterizarse como una nueva enfermedad pandémica
(17).
A
nivel mundial (15 junio 2020) hay un total de 7.823.289 casos confirmados y con
431.541 muertes, el continente americano es el más afectado. Según los reportes
de la OMS el primer caso que se reportó en América fue el 23 de enero en USA y
en Latinoamérica el 27 de febrero en Brasil; y para la fecha en el continente
hay 3.781.538 casos confirmados y con un total de muertes de 201.848 siendo Estados
Unidos el más afectado con 2.057.838 casos confirmados, seguido de Brasil
850.514 casos confirmados (18-20). Dada la alta prevalencia y la
amplia distribución de coronavirus, la gran diversidad genética y de la
recombinación frecuente de sus genomas y el aumento de las actividades de la
interfaz humano-animal, es probable que los nuevos coronavirus emerjan
periódicamente en humanos debido a infecciones frecuentes entre especies y
ocasionales eventos de contagio (2).
Bioseguridad en los
laboratorios de patología en casos sospechosos o confirmados para COVID-19
La bioseguridad hace referencia a la previsión y control de los peligros
que pueden ser causados por factores de potencial riesgo biológicos, como la
biotecnología y los patógenos, por lo tanto el propósito de la investigación de
la bioseguridad es que se deben tomar las medidas efectivas contra las amenazas
biológicas, estas áreas de investigación pueden incluir temas como el monitoreo
de riesgos biotecnológicos, seguridad biológica de laboratorio, control de
enfermedades infecciosas, protección de los recursos biológicos, entre otros (21). El riesgo es una probabilidad de que se produzca un evento
indeseable y de las consecuencias de su ocurrencia en el manejo de virus
patógenos en el laboratorio, conlleva un riesgo de bioseguridad, y la
evaluación del riesgo se considera un desafío, porque los riesgos son tanto
potenciales como dinámicos (22). Entre los
virus patógenos altamente emergentes y de preocupación de bioseguridad incluyen
el coronavirus del síndrome respiratorio
agudo severo (SARS-CoV), virus de la
influenza aviar (IAAP) del subtipo H5N1, virus del Ébola, Coronavirus del
síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV),
virus Chikungunya, virus Zika, virus de la encefalitis japonesa, virus del Nilo
Occidental, Hantavirus, virus Hendra, virus Nipah, virus Marburgo, virus Lassa, virus Machupo, virus de la encefalitis equina venezolana, virus
de la encefalitis equina oriental, entre otros, en este contexto el SARS-CoV-2
es un virus patógeno mortal y de problema para la salud pública (22-24). El propósito
de la bioseguridad es evitar la propagación de los virus patógenos emergentes
del laboratorio de seguridad al exterior del medio ambiente (23).
En
esta pandemia todos los procedimientos realizados en los laboratorios de
patología, deben realizarse en base a la evaluación de riesgo y por el personal
capacitado, con el cumplimiento de protocolos de bioseguridad en todo momento
para cualquier estudio que se reciba de pacientes con sospecha o positivos de
SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19 (25). Para la desactivación de
cualquier muestra, el primer procedimiento debe realizarse en un gabinete
de bioseguridad biológica clase II o en un dispositivo de contención primario,
con un equipo de protección personal (EPP) apropiado (26-28).
La OMS
clasifica en su manual de bioseguridad de laboratorio, los agentes infecciosos
en 4 grupos de riesgo que van desde el nivel 1 (GR1): riesgo individual y
poblacional escaso o nulo, microorganismos con poca probabilidad de provocar
enfermedades en el ser humano o animales. Nivel 2 (GR2): riesgo individual
moderado, riesgo bajo poblacional, agentes patógenos que pueden provocar
enfermedades humanas o en animales. Nivel 3 (GR3): riesgo individual elevado,
riesgo bajo poblacional, agentes patógenos que pueden provocar enfermedades
humanas o en animales graves. Nivel 4 (GR4): riesgo individual y poblacional
elevado, agentes patógenos que provocan enfermedades graves en los humanos o
animales y que se transmite fácilmente (28). Los niveles de bioseguridad del
laboratorio se clasifican en 4 (BSL-1 a BSL-4), estos niveles proporcionan una
serie de protecciones para el personal del laboratorio, las rutas de transmisión documentadas
o sospechosas del agente infeccioso y la función o actividades del laboratorio (28-30). Teniendo en cuenta las recomendaciones del CDC, las actividades de patología quirúrgica y
citología se les asigna el nivel de bioseguridad 2 (BSL-2). Este es el nivel de
bioseguridad típico de todos los laboratorios de patología (31-32). El SARS-CoV-2 ha sido recientemente
clasificado como un grupo de riesgo 3 (GR3), este se puede transmitir por inhalación
de gotas de aerosol o por superficies contaminadas, donde el virus persiste
viable hasta 72 horas, en los laboratorios de patología se puede producir
gotitas de aerosol durante la centrifugación y agitación de fluidos, mientras que la
contaminación de la superficie puede ocurrir en una variedad de situaciones, como
fugas de fluidos durante la disección de muestras frescas o inadecuadamente fijadas (29,32).
En
la Tabla 1, se resumen las directrices
provisionales de bioseguridad del laboratorio para el manejo y procesamiento de
muestras sospechosas o
confirmadas para COVID-19, ya que el riesgo aumenta en el manejo de muestras, la disección de tejidos
y la preparación de secciones congeladas de tejido usando criostato; todos
estos procedimientos pueden resultar en
exposiciones a gotas o aerosoles por salpicaduras de sangre, o líquidos
corporales, exposiciones percutáneas y exposiciones de superficies contaminadas
con el virus; por todos los riesgos presentes tiene que haber una barrera entre la muestra y el personal durante
la manipulación de la misma (33-35).
Tabla
1. Principales directrices provisionales de bioseguridad de laboratorio
por el CDC.
|
Directrices provisionales de Bioseguridad |
|
Todos los trabajadores del laboratorio que
manipulen muestras potencialmente infecciosas que se reciba para su estudio,
deben usar equipo de protección personal (EPP) apropiado que incluya guantes
desechables, bata / bata de laboratorio y protección para los ojos. |
|
Cualquier procedimiento que genere aerosoles
o gotitas, se debe realizar en un Gabinete de Seguridad Biológica (BSC)
certificado de Clase II A1 o A2 si está disponible. |
|
Después de procesar las muestras, hay que
desinfectar las superficies de trabajo con desinfectantes apropiados, tal
como se usan con otros patógenos respiratorios, como la influenza estacional
y otros coronavirus humanos. |
|
Para los desechos de laboratorio de
COVID-19, seguir los procedimientos estándar asociados con otros patógenos
respiratorios u otros coronavirus humanos. |
|
La preparación y fijación química o térmica
de frotis para análisis microscópico debe realizarse en un gabinete de
Seguridad Biológica Clase II certificado. |
Fuente: Centro de Control y Prevención de Enfermedades, modificada por Anthony
F. Henwood. 2020;43(2):102–4.
También
la OMS hace recomendaciones,
sobre las precauciones estándar y prácticas de bioseguridad para minimizar la
posibilidad de exposición al patógeno (Tabla 2), de los
trabajadores de la salud que recolectan, manipulan o transportan cualquier
muestra para su estudio (36).
Tabla 2. Recomendaciones de la OMS sobre las precauciones
estándar y prácticas para minimizar la exposición laboral.
|
Recomendaciones estándar de la OMS |
|
Los trabajadores de la salud que recolectan
muestras, usen equipo de protección personal (EPP). Si la muestra se
recoge con un procedimiento de generación de aerosol, el personal debe usar
un respirador de partículas al menos tan protector como un N95 certificado
por NIOSH, un FFP2 estándar de la UE o equivalente. |
|
Asegúrese que todo el personal que
transporta las muestras esté capacitado en prácticas de manejo seguro y
procedimientos de descontaminación. |
|
Colocar las muestras para el transporte en bolsas a prueba de fugas,
una bolsa de plástico para muestras de riesgo biológico, con la etiqueta del
paciente en el contenedor de la muestra primaria y un formulario de solicitud
de laboratorio claramente escrito. |
|
Asegúrese de que los laboratorios en las
instalaciones de atención médica cumplan con las prácticas apropiadas de
bioseguridad y los requisitos de transporte, de acuerdo con el tipo de
espécimen que se maneja. |
|
Entregar todos los especímenes a mano
siempre que sea posible. |
|
Documente claramente el nombre completo de
cada paciente, fecha de nacimiento y la posible sospecha COVID-19 en el
formulario de solicitud de laboratorio. Se debe notificar al laboratorio
que la muestra está siendo transportada. |
Fuente: Organización Mundial de la Salud, año 2020.
Rossi ED y col. (37), desarrollaron
siguiendo las pautas de la OMS y según su experiencia un protocolo interno para
el manejo de muestras quirúrgicas; este lo dividieron en: 1) mantener la
fijación de formalina durante 48 horas; 2) extracción de la muestra en una
campana de seguridad biológica de clase II; 3) 24 horas adicionales de fijación
de formalina y 4) muestreo y obtención de muestras adicionales en un gabinete
de seguridad biológica de clase II. Este protocolo tuvo como objetivo la
seguridad del personal del laboratorio. Las secciones congeladas, deben
limitarse a casos esenciales a menos que el criostato de laboratorio esté
equipado para evitar la generación de gotas de aerosol (37).
Las muestras de citología por infección de COVID-19, se pueden
clasificar en 3 grupos: alto riesgo, riesgo intermedio y bajo riesgo; ya que la
fijación de formalina y la inclusión de parafina pueden inactivar el SARS-CoV-2, los bloques
de células se clasificarían en grupo de bajo riesgo y las muestras de alto
riesgo y de riesgo intermedio se deben procesar en un gabinete de bioseguridad
de clase II con el equipo de protección personal adecuado (38). Sin embargo, todas las muestras citológicas se deben
manejar con estrictas medidas de seguridad brindadas por el CDC (39).
Autopsias en casos COVID-19
sospechosos o confirmados
El SARS y el MERS son patógenos GR3 y la mayoría de los otros Coronaviridae
son GR2; el SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19, ha sido recientemente
clasificado como un organismo GR3 como se describe anteriormente; por el grupo
de riesgo la realización de una autopsia en un paciente con sospecha o
confirmación de microorganismos GR3
requiere de cuatro áreas de atención
para evitar el riesgo de infección durante el examen postmortem:
evaluación de riesgos, comprensión de la patología que se puede encontrar,
cuidados universales estándar y cualquier procedimiento operativo estándar para
patógenos GR3 (40,41)
No obstante, el colegio real de patólogos en su reunión informativa de COVID-19,
realizada en Londres en febrero del 2020, en su apartado de preparación y
evaluación de riesgos, señalan que para realizar una autopsia de GR3 de forma
segura y satisfactoria es necesario que se incluyan las precauciones estándar
universales, evaluación de riesgo de rutina y conocimiento de las enfermedades
que se puede encontrar (42). La realización de una autopsia en casos
sospechosos o confirmado para COVID-19, son practicables siempre que se
garantice las condiciones de máxima seguridad y protección contra enfermedades
infecciones al personal que lo realiza y los entornos de trabajo (43).
En la Tabla 3
se resumen las recomendaciones por el CDC para la realización de autopsias,
pero también se deben considerar los siguientes factores al determinar si se
realiza el procedimiento de un caso sospechoso o confirmado COVID-19:
jurisdicción médico legal, instalaciones de ingeniería ambiental, disponibilidad de equipo de protección
personal (EPP) recomendado y
deseos familiares y
culturales (44).
Tabla 3. Recomendaciones para la realización de
autopsias en casos sospechosos o confirmados COVID.19
|
Recomendaciones
para la realización de autopsias en casos COVID.19 |
|
|
Recomendaciones generales |
Los procedimientos de generación de aerosol como el
uso de sierra para huesos oscilante, deben evitarse. |
|
Permitir que solo una persona corte en un momento
dado. |
|
|
Limitar el
número de personas necesarias para realizar la autopsia de manera segura. |
|
|
Usar un gabinete de bioseguridad para el manejo y
examen de muestras más pequeñas. |
|
|
Tener cuidado
al manipular agujas u otros objetos punzocortantes. |
|
|
Debe mantenerse un libro de registro que incluya los nombre, fechas y
las actividades de todos los trabajadores que participan en la autopsia. |
|
|
Recomendaciones de control de ingeniería |
Las autopsias deben realizarse en salas de
aislamiento de infección por aire (AIIR): están a presión negativa en las
áreas circundantes, tener un mínimo de 6 cambios de aire por hora (ACH) para
estructuras existentes y 12 ACH para estructuras renovadas o nuevas y extraer
el aire directamente del exterior o a través de un filtro de aerosol de
partículas de alta eficiencia (HEPA). |
|
Si no hay un AIIR disponible. Asegurarse de que una
sala tenga presión negativa sin recirculación de aire a espacios adyacentes. |
|
|
El control local del flujo de aire (es decir, los
sistemas de flujo laminar) se puede utilizar para dirigir los aerosoles lejos
del personal. |
|
|
Recomendaciones de EPP |
Bata de aislamiento resistente a fluidos o impermeable, guantes
quirúrgicos dobles interpuestos con una capa de guantes de malla sintética a
prueba de cortes, delantal impermeable, gafas o careta y respirador
desechable N-95. |
Fuente: Centro de
Control y Prevención de Enfermedades, año 2020.
Debido a la
importancia de COVID-19 y siendo un problema de salud mundial, la autopsia es
una fuente importante de información en
la enfermedad; el
procedimiento de la autopsia, la posibilidad y el peligro de la propagación del
virus entre el cadáver y el humano es sumamente muy contagioso, en vista de
esto se tiene un cierto grado de peligro de exposición al virus para los
patólogos y técnicos; siendo también una amenaza potencial para la
contaminación del medio ambiente, es por eso que se debe practicar en
condiciones adecuadas y con medidas estrictas de bioseguridad (45,46).
Xue Y y col. (47), describieron
algunos riesgos potenciales en los profesionales encargados del estudio
anatomopatológico de las autopsias y estos se resumen en tres principales:
riesgo posible durante la investigación del caso, riesgos potenciales durante
la autopsia y riesgos potenciales durante la transferencia y almacenamiento de
muestra para su estudio histopatológico (47). Sin
embargo, la autopsia para minimizar el riesgo de contaminación se puede realizar
de diversas formas; autopsia completa, autopsia limitada y muestreo microbiológico postmortem sin necropsia (48). También se han propuesto medidas adicionales en la
práctica de autopsia durante la pandemia: limitar la realización de autopsia a
aquellas instituciones que dispongan de las condiciones de bioseguridad
suficiente y personal debidamente capacitado, adaptar la extensión de las
investigaciones a la práctica de toma de muestras suficientes para el
diagnóstico y realizar pruebas diagnósticas de presencia de COVID-19, previo a
la realización de la autopsia (49).
Debido que el SARS.CoV-2 puede
permanecer viable en superficies inanimadas por días, los procedimientos de
descontaminación son importantes; se ha demostrado que la desinfección de la
superficie con soluciones diluidas (hipoclorito de sodio al 0.1%), soluciones
de peróxido de hidrógeno al 0.5% o soluciones de alcohol (con al menos 70% de
etanol) inactiva los coronavirus humanos en 1 minuto (49). La OMS recomienda el uso de EPP de acuerdo con el
procedimiento relacionado con el manejo de cadáveres COVID-19 (5), lo cual se describen en la Tabla 4.
Tabla 4. Uso de EPP recomendadas por la OMS según
procedimiento relacionado al manejo de cadáveres COVID-19
|
Procedimiento |
Higiene de manos |
Guantes |
Mascarilla quirúrgica |
Respirador (N-95 o similar) |
Delantal impermeable de manga larga |
Protección facial preferiblemente |
|
Manejo
del cuerpo dentro de la sala de aislamiento |
X |
X |
X |
|
X |
X |
|
Remoción
del cuerpo de la sala de aislamiento o área parecida. |
X |
X |
X |
|
X |
X |
|
Cuidado
del cadáver |
X |
X |
X |
|
X |
X |
|
Autopsia |
X |
X |
|
X |
X |
X |
Fuente:
Organización Mundial de la Salud, año 2020.
Perspectivas a futuro en la pandemia COVID-19 y bioseguridad que podemos
aprender en los laboratorios de patología
Teniendo en
cuenta todas las medidas de bioseguridad pertinentes, las autopsias permiten el estudio de múltiples órganos y la obtención de
tejido adecuado para el diagnóstico y la investigación, debido a que permiten
un muestreo adecuado de los tejidos afectados, minimizan las posibilidades de
perder un diagnóstico preciso (52). El rol de los patólogos esta también
involucrado en esta crisis, esto obliga a mantener aún más un alto nivel y
tiempo de respuesta optima en las actividades de diagnóstico de rutina de
patología quirúrgica, así como de citología y otras áreas pertinentes del campo
de la patológica (53). Sin embargo, la situación de bioseguridad
internacional es propensa a complicaciones como el entorno ecológico debido a
la globalización, cambios en el clima, urbanización, difusión acelerada de la
tecnología y los avances en la biotecnología y tecnología de la información.
Haciendo comparación con la situación
de bioseguridad en épocas anteriores, la situación de bioseguridad en la nueva
era es sistemática, relevante, disruptiva y más susceptible al colapso. Las
crisis de bioseguridad pueden ocurrir en cualquier lugar y en cualquier
momento, por lo tanto, para evitar mayores pérdidas y consecuencias más graves,
los problemas clave deben resolverse antes de la próxima epidemia o pandemia (54).
Con todas las medidas de bioseguridad en esta pandemia de COVID-19, los
laboratorios de patológica quirúrgica y citología, juegan un papel importante
en los hospitales, con los diagnósticos histopatológicos, aportando
conocimiento a esta pandemia, lo cual ayudaran a entender más su fisiopatología
y causas de muerte; así mismo poder desarrollar políticas de salud pública a
beneficio de la salud.
Financiamiento
Financiación propia, sin
ningún tipo de financiación por alguna institución.
Conflicto de Relaciones y
Actividades
Los autores declaramos no
presentar ningún conflicto de relaciones y actividades durante la realización
del presente trabajo.
Referencias Bibliográficas
1.
Zhiming Y. Current status and future
challenges of high-level biosafety laboratories in China. J Biosaf
Biosecurity [Internet]. 2019;1(2):123-7. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2588933819300391 DOI: 10.1016/j.jobb.2019.09.005 PMID 32501434 PMCID PMC7148665 Google Académico
Microsoft Académico
2.
Zhu N, Zhang D,
Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A Novel Coronavirus from Patients with
Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med [Internet]. febrero de
2020;382(8):727-33. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2001017?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed DOI: 10.1056/NEJMoa2001017 PMID 31978945 PMCID PMC7092803
Google Académico Microsoft Académico
3. Cuartas DE,
Arango-Londoño D, Guzmán-Escarria G, Muñoz E, Caicedo D, Ortega
D, et al. Análisis espacio-temporal del SARS-COV-2 en Cali, Colombia. Rev Salud Pública [Internet]. 2020;22(2):e286431.
Disponible en: https://revistas.unal.edu.co/index.php/revsaludpublica/article/view/86431 DOI: 10.15446/rsap.v22n2.86431 SciELO Google Académico Microsoft Académico
4.
Biscayart C, Angeleri P, Lloveras
S, Chaves T do SS, Schlagenhauf P, Rodríguez-Morales
AJ. The next big threat to global health? 2019 novel coronavirus (2019-nCoV):
What advice can we give to travellers? - Interim recommendations January
2020, from the Latin-American society for Travel Medicine. Travel Med Infect
Dis [Internet]. 2020;33:101567. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S147789392030017X DOI: 10.1016/j.tmaid.2020.101567 PMID 32006657 PMCID PMC7128745 Google Académico
Microsoft Académico
5. León-Gómez J.
Implicaciones hepáticas en la pandemia por COVID-19. Rev Colomb
Gastroenterol [Internet]. 2020;35(Suppl
1):30-6. Disponible en: https://revistagastrocol.com/index.php/rcg/article/view/535 DOI: 10.22516/25007440.535 SciELO Google Académico Microsoft Académico
6.
Li K, Wu J, Wu
F, Guo D, Chen L, Fang Z, et al. The clinical and chest CT features associated
with severe and critical COVID-19 pneumonia. Invest Radiol [Internet]. 2020;55(6):327-31. Disponible en: https://journals.lww.com/investigativeradiology/Fulltext/2020/06000/The_Clinical_and_Chest_CT_Features_Associated_With.1.aspx DOI: 10.1097/RLI.0000000000000672 PMID 32118615 PMCID PMC7147273 Google Académico
Microsoft Académico
7.
Ma H, Zhu J,
Liu J, Zhang X, Liu Y, Yang Q. Hospital biosecurity capacitation: analysis and
recommendations for the prevention and control of COVID-19. J Biosaf Biosecurity [Internet]. 2020;2(1):5-9. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2588933820300078 DOI: 10.1016/j.jobb.2020.05.001 PMID 32835179 PMCID PMC725074
Google Académico Microsoft Académico
8.
Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in
Wuhan, China. Lancet [Internet]. 15 de febrero de
2020;395(10223):497-506. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30183-5/fulltext DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5 PMID 31986264 PMCID PMC7159299 Google Académico
Microsoft Académico
9.
Yang J, Zheng
Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q, et al. Prevalence of comorbidities and its
effects in patients infected with SARS-CoV-2: a systematic review and
meta-analysis. Int J Infect Dis [Internet]. 1 de mayo de 2020;94:91-5. Disponible en: https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(20)30136-3/fulltext DOI: 10.1016/j.ijid.2020.03.017 PMID 32173574 PMCID PMC7194638 Google Académico
Microsoft Académico
10. Millán-Oñate J, Rodriguez-Morales AJ, Camacho-Moreno G, Mendoza-Ramírez H,
Rodríguez-Sabogal IA, Álvarez-Moreno C. A new
emerging zoonotic virus of concern: the 2019 novel Coronavirus (SARS CoV-2). Infectio [Internet]. 2020;24(3):187-92. Disponible en: http://www.revistainfectio.org/index.php/infectio/article/view/848 DOI: 10.22354/in.v24i3.848 SciELO Google Académico Microsoft Académico
11. Baharoon S, Memish ZA. MERS-CoV
as an emerging respiratory illness: A review of prevention methods. Travel Med
Infect Dis [Internet]. 2019;32:101520. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1477893919302236 DOI: 10.1016/j.tmaid.2019.101520 PMID 31730910 PMCID PMC7110694
Google Académico Microsoft Académico
12. Rothan HA, Byrareddy SN. The epidemiology and
pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak. J Autoimmun
[Internet]. 2020;109:102433. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0896841120300469 DOI: 10.1016/j.jaut.2020.102433 PMID 32113704 PMCID PMC7127067 Google Académico
Microsoft Académico
13. Li L, Huang T, Wang Y, Wang Z, Liang Y, Huang T, et
al. 2019 novel coronavirus patients’ clinical characteristics, discharge rate,
and fatality rate of meta-analysis. J Med Virol [Internet]. 2020;
[Publicación en avance] Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jmv.25757 DOI: 10.1002/jmv.25757 PMID 32162702 PMCID PMC7228329 Google Académico Microsoft Académico
14. Jin Y, Yang H, Ji W, Wu W, Chen S, Zhang W, et al. Virology, epidemiology,
pathogenesis, and control of COVID-19. Viruses [Internet]. 27 de marzo de 2020;12(4):372. Disponible en: https://www.mdpi.com/1999-4915/12/4/372 DOI: 10.3390/v12040372 PMID 32230900 PMCID PMC7232198
Google Académico Microsoft Académico
15. Kelvin AA, Halperin S. COVID-19 in children: the link
in the transmission chain. Lancet Infect Dis [Internet]. 1 de junio de 2020;20(6):633-4. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30236-X/fulltext DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30236-X PMID 32220651 PMCID PMC7156154 Google Académico
Microsoft Académico
16. World Health Organization. Clinical management of
severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: interim guidance, 13 March 2020
[Internet]. Geneva-Geneva: World Health Organization; 2020. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331446
17. Gudbjartsson DF, Helgason A, Jonsson H, Magnusson OT, Melsted P, Norddahl GL, et al.
Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic Population. N Engl
J Med [Internet]. 14 de abril de
2020;382(24):2302-15. Disponible en: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2006100 DOI: 10.1056/NEJMoa2006100 PMID 32289214 PMCID: PMC7175425 Google Académico
Microsoft Académico
18. Organización
Mundial de la Salud. Novel Coronavirus. enero de 2020 [citado 17 de junio de
2020]; Disponible en: https://www.who.int/indonesia/news/novel-coronavirus
19. World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): situation report, 38 [Internet].
Geneva-Geneva: World Health Organization; 2020. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331226
20. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19): situation report, 147 [Internet]. Geneva-Geneva: World Health
Organization; 2020. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/332550
21. Yu Y, Bu F, Zhou H, Wang Y, Cui J,
Wang X, et al. Biosafety materials: an emerging new
research direction of materials science from the COVID-19 outbreak. Mater Chem
Front [Internet]. 2020;4(7):1930-53. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1039/D0QM00255K DOI: 10.1039/D0QM00255K Google Académico
Microsoft Académico
22. Artika IM, Ma’roef
CN. Current Laboratory Biosecurity for Handling Pathogenic
Viruses. Am J Biochem Biotechnol
[Internet]. 6 de abril de 2018;14(2):108-16.
Disponible en: https://thescipub.com/abstract/ajbbsp.2018.108.116 DOI: 10.3844/ajbbsp.2018.108.116 Google Académico Microsoft Académico
23. Ahmad T, Haroon, Dhama K, Sharun K, Khan FM, Ahmed I, et al.
Biosafety and biosecurity approaches to restrain/contain and counter
SARS-CoV-2/COVID-19 pandemic: a rapid-review. Turkish J Biol
[Internet]. 2020;44(3):132-45. Disponible en: https://journals.tubitak.gov.tr/biology/issues/biy-20-44-si-1/biy-44-si-1-2-2005-63.pdf DOI: 10.3906/biy-2005-63 PMID 32595350 PMCID PMC7314504 Google Académico Microsoft Académico
24. Zhou D, Song H, Wang J, Li Z, Xu S, Ji X, et al.
Biosafety and biosecurity. J Biosaf Biosecurity [Internet]. 2019;1(1):15-8. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2588933818300189 DOI: 10.1016/j.jobb.2019.01.001 PMID 32501430 PMCID PMC7148603 Google Académico
Microsoft Académico
25. World Health Organization. Laboratory biosafety
guidance related to coronavirus disease (COVID-19) [Internet]. 2020 [citado 17 de junio de
2020]. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/laboratory-biosafety-guidance-related-to-coronavirus-disease-(covid-19)
26. Ağalar C, Öztürk Engin D.
Protective measures for COVID-19 for healthcare providers and laboratory
personnel. Turkish J Med Sci [Internet]. abril de
2020;50(SI-1):578-84. Disponible en: https://journals.tubitak.gov.tr/medical/issues/sag-20-50-si-1/sag-50-si-1-14-2004-132.pdf DOI: 10.3906/sag-2004-132 PMID 32299205 PMCID: PMC7195977 Google Académico
Microsoft Académico
27. Tan SS, Yan B, Saw S, Lee CK, Chong AT, Jureen R, et al. Practical laboratory considerations amidst the COVID-19
outbreak: early experience from Singapore. J Clin Pathol
[Internet]. 20 de marzo de 2020;206563. Disponible
en: http://jcp.bmj.com/content/early/2020/06/01/jclinpath-2020-206563.abstract DOI: 10.1136/jclinpath-2020-206563 PMID 32198190 Google Académico
Microsoft Académico
28. Organización
Mundial de la Salud. Manual de bioseguridad en el laboratorio [Internet]. 3.a
ed. Malta: Minimum graphics;
2005. 223 p. Disponible en: https://www.who.int/topics/medical_waste/manual_bioseguridad_laboratorio.pdf
29. Barbareschi M, Ascoli V, Bonoldi
E, Cavazza A, Colombari R, Cozzi I, et al. Biosafety in surgical pathology in the era of SARS-Cov2 pandemia. A statement of the Italian Society of Surgical
Pathology and Cytology. Pathologica [Internet]. 1 de abril de 2020;112(2):59-63.
Disponible en: https://doi.org/10.32074/1591-951X-14-20 DOI: 10.32074/1591-951X-14-20 PMID 32324726 Google Académico Microsoft Académico
30. Miller JM, Astles R, Baszler T, Chapin K, Carey R, Garcia L, et al. Guidelines for safe
work practices in human and animal medical diagnostic laboratories.
Recommendations of a CDC-convened, Biosafety Blue Ribbon
Panel. MMWR Suppl. enero de 2012;61(1):1-102. Disponible en: https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/other/su6101.pdf PMID 22217667 Google Académico Microsoft Académico
31. Pambuccian SE. The COVID-19 pandemic: implications for the cytology laboratory. J
Am Soc Cytopathol [Internet]. 2020;9(3):202-11.
Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213294520300454 DOI: 10.1016/j.jasc.2020.03.001 PMID 32284276 PMCID PMC7104051 Google Académico
Microsoft Académico
32. Iwen PC, Stiles KL, Pentella MA. Safety Considerations in the Laboratory Testing of
Specimens Suspected or Known to Contain the Severe Acute Respiratory Syndrome
Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Am J Clin Pathol
[Internet]. 15 de abril de 2020;153(5):567-70. Disponible
en: https://academic.oup.com/ajcp/article/153/5/567/5810006 DOI: 10.1093/ajcp/aqaa047 PMID 32190890 PMCID PMC7184496 Google Académico Microsoft Académico
33.
Center for
Disease Control and Prevention. Interim
Guidelines for Biosafety and COVID-19 [Internet]. 2020 [citado 17 de junio de
2020]. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/lab-biosafety-guidelines.html
34. Henwood AF. Coronavirus disinfection in
histopathology. J Histotechnol [Internet]. 2 de
abril de 2020;43(2):102-4. Disponible en: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/01478885.2020.1734718 DOI: 10.1080/01478885.2020.1734718 PMID 32116147 Google Académico Microsoft Académico
35. Center for Disease Control and Prevention. Frequently
Asked Questions about Coronavirus (COVID-19) for Laboratories [Internet]. 2020 [citado 17 de junio de
2020]. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/faqs.html
36. Organización
Mundial de la Salud. Infection prevention and control
during halth care when novel coronavirus (nCOV) infection is suspected [Internet]. 2020 [citado 17 de junio de
2020]. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125
37. Rossi ED, Fadda G, Mule A, Zannoni GF, Rindi
G. Cytologic and histologic samples from patients infected by the novel
coronavirus 2019 SARS-CoV-2: An Italian institutional experience focusing on
biosafety procedures. Cancer Cytopathol [Internet]. 1
de mayo de 2020;128(5):317-20. Disponible en: https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/cncy.22281 DOI: 10.1002/cncy.22281 PMID 32259373 PMCID PMC7262363 Google Académico
Microsoft Académico
38. Chen CC, Chi CY. Biosafety in the preparation and
processing of cytology specimens with potential coronavirus (COVID-19)
infection: Perspectives from Taiwan. Cancer Cytopathol [Internet]. 1 de mayo de 2020;128(5):309-16. Disponible en: https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/cncy.22280 DOI: 10.1002/cncy.22280 PMID 32259402 PMCID PMC7262216 Google Académico
Microsoft Académico
39. Rossi ED, Pantanowitz L. International perspectives: Impact of the COVID-19 pandemic on
cytology. Cancer Cytopathol [Internet]. 1 de mayo de
2020;128(5):307-8. Disponible en: https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/cncy.22275 DOI: 10.1002/cncy.22275 PMID 32259387 PMCID: PMC7262335 Google Académico
Microsoft Académico
40. Hanley B, Lucas SB, Youd E, Swift B, Osborn M. Autopsy in suspected COVID-19 cases. J Clin Pathol [Internet]. 1 de mayo de 2020;73(5):239-242.
Disponible en: http://jcp.bmj.com/content/73/5/239.abstract DOI: 10.1136/jclinpath-2020-206522 PMID 32198191 Google Académico
Microsoft Académico
41. Finegan O,
Fonseca S, Guyomarc’h P, Morcillo Mendez
MD, Rodriguez Gonzalez J, Tidball-Binz M, et al. International Committee of the Red Cross (ICRC): General guidance for
the management of the dead related to COVID-19. Forensic Sci Int Synerg [Internet]. 2020;2:129-37. Disponible
en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2589871X20300309 DOI: 10.1016/j.fsisyn.2020.03.007 PMID 32412013 PMCID PMC7148714 Google Académico
Microsoft Académico
42. Osborn M, Lucas S, Stewart R, Swift B, Youd E. Briefing on COVID-19. Autopsy practice relating to possible cases of
COVID-19 (2019-nCov, novel coronavirus from China 2019/2020 [Internet]. 2020 [citado 17 de junio de 2020].
Disponible en: https://www.rcpath.org/uploads/assets/d5e28baf-5789-4b0f-acecfe370eee6223/fe8fa85a-f004-4a0c-81ee4b2b9cd12cbf/Briefing-on-COVID-19-autopsy-Feb-2020.pdf
43. Fineschi V, Aprile A, Aquila
I, Arcangeli M, Asmundo A, Bacci
M, et al. Management of the corpse with
suspect, probable or confirmed COVID-19 respiratory infection-Italian interim
recommendations for personnel potentially exposed to material from corpses,
including body fluids, in morgue structures and during autopsy practi. Pathologica [Internet]. 1
de junio de 2020;112(2):64-77. Disponible en: https://www.pathologica.it/article/view/101 DOI: 10.32074/1591-951X-13-20 PMID 32324727 Google Académico
Microsoft Académico
44. Center for Disease Control and Prevention. COVID-19 Guidance Postmortem
Specimens [Internet]. 2020 [citado 17 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-postmortem-specimens.html
45. Society of Pathological Doctors, Chinese Medical
Doctors Association, Chinese Society of Pathology, Chinese Medical Association.
[Provisional guidelines on autopsy practice for deaths associated with
COVID-19]. Zhonghua bing li xue za zhi [Internet]. mayo de 2020;49(5):406-10. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32153166/ DOI: 10.3760/cma.j.cn112151-20200309-00184 PMID 32153166 Google Académico
Microsoft Académico
46. Aquila I, Sacco MA, Abenavoli
L, Malara N, Arena V, Grassi S, et al. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Pandemic: Review of the
Literature and Proposal for Safe Autopsy Practice. Arch Pathol
Lab Med [Internet]. 8 de mayo
de 2020;144(9):1048-56. Disponible en: https://doi.org/10.5858/arpa.2020-0165-SA DOI: 10.5858/arpa.2020-0165-SA PMID 32383963 Google Académico
47. Xue Y, Lai L, Liu C, Niu Y, Zhao J. Perspectives
on the death investigation during the COVID-19 pandemic. Forensic Sci Int Synerg [Internet]. 2020;2:126-8.
Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2589871X20300334 DOI: 10.1016/j.fsisyn.2020.04.001 PMID 32412012 PMCID PMC7144508 Google Académico
Microsoft Académico
48. Farkas CB, Petrétei D, Babinszky G, Dudás
G, Szabó G, Bognár C, et
al. [Role of duties related to COVID-19 suspected, probable and confirmed
fatality cases]. Orv Hetil [Internet].
2020;161(17):713-22. Disponible en: https://akjournals.com/view/journals/650/161/17/article-p713.xml DOI: 10.1556/650.2020.31818 PMID 32324985 Google Académico
Microsoft Académico
49. Bañon-Gonzalez R, Carnicero-Caceres S, Suarez-Mier MP, Diaz FJ. Autopsies of suspected SARS-CoV-2 cases. Spanish
J Leg Med [Internet]. julio de 2020;46(3):93-100.
Disponible en: https://www.elsevier.es/en-revista-spanish-journal-legal-medicine-446-avance-resumen-autopsies-suspected-sars-cov-2-cases-S2445424920300200 DOI: 10.1016/j.remle.2020.05.002 PMCID PMC7363415
Google Académico Microsoft Académico
50. Lacy JM, Brooks EG, Akers J, Armstrong D, Decker L,
Gonzalez A, et al. COVID-19: Postmortem Diagnostic and Biosafety
Considerations. Am J Forensic Med Pathol [Internet]. 2020;41(3):143-51. Disponible en: https://journals.lww.com/amjforensicmedicine/Fulltext/2020/09000/COVID_19__Postmortem_Diagnostic_and_Biosafety.1.aspx DOI: 10.1097/PAF.0000000000000567 PMID 32379077 PMCID: PMC7202125
Google Académico Microsoft Académico
51. Organización
Panamericana de la Salud. Manejo de cadáveres en el contexto del nuevo
coronavirus (COVID-19). Recomendaciones provisionales, 7 de abril de 2020
[Internet]. 2020 [citado 17 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.paho.org/es/documentos/manejo-cadaveres-contexto-nuevo-coronavirus-covid-19
52. Barton LM,
Duval EJ, Stroberg E, Ghosh S, Mukhopadhyay
S. COVID-19 Autopsies, Oklahoma, USA. Am J Clin Pathol
[Internet]. 5 de mayo de 2020;153(6):725-33. Disponible en: https://academic.oup.com/ajcp/article/153/6/725/5818922 DOI: 10.1093/ajcp/aqaa062 PMID 32275742 PMCID PMC7184436 Google Académico Microsoft Académico
53. Barbareschi M, Facchetti F, Fraggetta
F, Sapino A. What are the priorities of pathologists’
activities during COVID-19 emergency? Pathologica [Internet]. 1 de junio de
2020;112(2):57-8. Disponible en: https://www.pathologica.it/article/view/102 DOI: 10.32074/1591-951X-15-20 PMID 32324728 Google
Académico Microsoft
Académico
54. Wang X. Enhancing the National Biosecurity System in
China amidst COVID-19 Epidemic. J Biosaf Biosecurity [Internet]. 2020;2(1):3-4. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2588933820300054 DOI: 10.1016/j.jobb.2020.03.002 PMID 32313877 PMCID PMC7164852
Google Académico Microsoft Académico
Contribución
de los Autores
VBWO y SCH: Conceptualización, metodología, redacción-borrador
original, redacción-revisión y edición, Visualización.
©2020. Los Autores. Kasmera. Publicación del Departamento de Enfermedades
Infecciosas y Tropicales de la Facultad de Medicina. Universidad del Zulia.
Maracaibo-Venezuela. Este es un artículo de acceso abierto
distribuido bajo los términos de la licencia Creative
Commons atribución no comercial (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/) que permite el uso no comercial, distribución y
reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre y cuando la obra
original sea debidamente citada.