Artículo Original

Bacteriología

Kasmera 49(1):e49132301, Enero-Junio, 2021

P-ISSN 0075-5222   E-ISSN 2477-9628

https://doi.org/10.5281/zenodo.4717718

Perfiles de resistencia a fluoroquinolonas en cocos Gram positivos de importancia clínica

Fluoroquinolone’s resistance profiles in Gram-positive cocci of clinical importance

Castro-Jalca Jazmín (Autora de Correspondencia). https://orcid.org/0000-0001-7593-8552. Universidad Estatal del Sur de Manabí. Facultad de Ciencias de la Salud. Departamento de Ciencias Biológicas. Cátedra Hematología Clínica. Jipijapa-Manabí. Ecuador. Dirección Postal: Ciudadela Los Ceibos, Jipijapa-Manabí. Ecuador. Código Postal: 130650. Telefono: +593987843691. E-mail: jazmin.castro@unesum.edu.ec

Castellano-González, Maribel Josefina (Autora de Correspondencia). https://orcid.org/0000-0002-1992-8349. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis. Departamento de Microbiología. Cátedra de Bacteriología General. Maracaibo-Zulia. Venezuela. Dirección Postal: Calle 65 con final de Avenida 19. Edificio Ciencia y Salud. Planta Baja. Laboratorio de Bacteriología. Universidad del Zulia. Maracaibo-Zulia. Venezuela. Teléfonos: +58-261-7933013, +58-414-6545914. E-mail: mjcastellanog@gmail.com. https://www.researchgate.net/profile/Maribel_Castellano3

Ocando Chávez, José Daniel. https://orcid.org/0000-0001-6693-8243. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis. Departamento de Microbiología. Maracaibo-Zulia. Venezuela. E-mail: jose.ocando20@hotmail.com

Serrano Azuaje, Anyimar Carolina. https://orcid.org/0000-0003-2662-8122. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis. Departamento de Microbiología. Maracaibo-Zulia. Venezuela. E-mail: anyi_serrano@hotmail.com

Sandoval-Castellano Isabelle Virginia. https://orcid.org/0000-0002-4296-0523. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina. Maracaibo-Zulia. Venezuela. E-mail: savirsandocast@gmail.com

Resumen

Para evaluar la resistencia a fluoroquinolonas en aislamientos clínicos de cocos grampositivos se revisaron los resultados de los cultivos procesados en el Centro de Referencia Bacteriológica del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, durante el periodo enero 2011-diciembre 2015. Los datos fueron analizados mediante el software WHONET™ (versión 5,6) y el IBM® SPSS® Statistics para Windows, (versión 25). Se encontró una frecuencia de 29,70% para los cocos grampositivos (9.292 cepas), correspondiendo el 76,18% de los aislamientos al género Staphylococcus (7.072); 15,30% a Enterococcus (1.422) y 8,59% a Streptococcus (798). Para Staphylococcus, la resistencia fue mayor en cepas resistentes a meticilina. Las tasas de resistencia más elevadas se detectaron en los enterococos, especialmente en Enterococcus faecium resistente a vancomicina. No se detectó resistencia a fluoroquinolonas en las cepas de Enterococcus faecalis resistentes a vancomicina. Los estreptococos, incluyendo Streptococcus pneumoniae, se mostraron, mayormente, sensibles a las fluoroquinolonas. La mayoría de las cepas de estafilococos y enterococos; presentó, resistencia cruzada a todas las fluoroquinolonas probadas. La distribución de la resistencia a las fluoroquinolonas por año de estudio en cada género bacteriano fue diferente. La resistencia a las fluoroquinolonas muestra una tendencia creciente en los tres géneros de cocos grampositivos evaluados.

 

Palabras claves: fluoroquinolonas, cocos Gram positivos, resistencia a antibióticos, Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus.

Abstract

To evaluate the resistance to fluoroquinolones in clinical isolates of Gram-positive cocci records of processed culture al the Bacteriological Reference Center of the Autonomous Service University Hospital of Maracaibo during the period January 2011-December 2015, were reviewed. The data was analyzed using WHONET™ software (version 5.6) and IBM® SPSS® Statistics for Windows (version 25). A frequency of 29.70% was found for Gram-positive cocci (9,292 strains), with 76.18% of isolates corresponding to the genus Staphylococcus (7,072); 15.30% to Enterococcus (1422) and 8.59% to Streptococcus (798). For Staphylococcus, resistance was higher in methicillin-resistant strains. The highest resistance rates were detected in enterococci, especially vancomycin-resistant Enterococcus faecium. No resistance to fluoroquinolones was detected in vancomycin-resistant Enterococcus faecalis strains. Streptococci, including Streptococcus pneumoniae, were mostly sensitive to fluoroquinolones. Most strains of staphylococci and enterococci; presented cross resistance to all tested fluoroquinolones. The distribution of resistance to fluoroquinolones per year of study in each bacterial genus was different. Resistance to fluoroquinolones shows an increasing trend in the three genera of Gram-positive cocci evaluated.

Keywords: fluoroquinolones, Gram-positive cocci, resistance to antibiotics, Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus.

Recibido: 30/05/2020 | Aceptado: 11/07/2020 | Publicado: 10/05/2021

Como Citar: Castellano-González MJ, Ocando-Chávez JD, Serrano-Azuaje AC. Perfiles de resistencia a fluoroquinolonas en cocos Gram positivos de importancia clínica. Kasmera. 2021;49(1):e49132301. doi: 10.5281/zenodo.4717718

Introducción

Las quinolonas son un grupo de antibacterianos sintéticos con gran relevancia clínica, siendo una de las clases de agentes antimicrobianos prescritos con mayor frecuencia en el mundo (1). El mecanismo de acción específico de las quinolonas es interferir en la síntesis del ADN, conduciendo a muerte celular bacteriana mediante fragmentación cromosómica. Penetran la pared celular a través de porinas, inhibiendo directamente la replicación bacteriana al interactuar con dos enzimas; ADN girasa (proteína tetramérica compuesta por dos pares de subunidades A y B, codificadas por los genes GyrA y GyrB) y la topoisomerasa IV (proteína tetramérica compuesta por dos pares de subunidades A y B, codificados por los genes ParC y ParE), las cuales son necesarias para el superenrollamiento del ADN. Específicamente, la ADN girasa es el blanco primario en bacterias Gram negativas; mientras que, la topoisomerasa IV lo es en bacterias Gram positivas. Algunas quinolonas con espectro de actividad y potencia mejorada, parecen tener como blanco ambas enzimas (1-4).

Inicialmente, las quinolonas se usaban, principalmente, en el tratamiento de infecciones por bacterias Gram negativas; pero posteriormente, se modificaron para mejorar sus propiedades farmacocinéticas y ampliar su espectro antibacteriano, volviéndose eficaces contra una gran variedad de patógenos Gram negativos y Gram positivos (1-3).

El compuesto fundador y prototipo de las quinolonas, el ácido nalidíxico, se introdujo en el uso clínico en 1962 para tratar infecciones urinarias no complicadas y puede considerarse como la primera generación de este grupo de antibióticos (5-7). Sin embargo, las quinolonas solo se convirtieron en una clase de fármaco ampliamente utilizada en la década de 1980 con el desarrollo de una segunda generación de compuestos, las fluoroquinolonas (FQ), que mostraron una actividad considerablemente optimizada, una mayor penetración en bacterias Gram positivas y propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas mejoradas (2-6). Las modificaciones más importantes a la estructura de las quinolonas fueron la introducción de un flúor en la sexta posición y un sustituyente principal en la posición siete del anillo. El primer representante de esta generación fue norfloxacina; sin embargo, ciprofloxacina fue la primera FQ que demostró actividad significativa fuera del tracto urinario (2-6).

Después de casi tres décadas de uso clínico, ciprofloxacina sigue siendo uno de los fármacos antimicrobianos prescritos con más frecuencia, que figura en la lista de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un medicamento esencial y un antibiótico críticamente importante (8,9). El éxito clínico de ciprofloxacina llevó al desarrollo de una colección de FQ de nueva generación (levofloxacina, lomefloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina, etc.) con un espectro de actividad y características farmacocinéticas aún más amplio y diferente (2-5).

Debido a su potencia, amplio espectro de actividad, biodisponibilidad oral y, en general, un buen perfil de seguridad, las FQ se han utilizado ampliamente para múltiples indicaciones clínicas en todo el mundo (3,7,10), siendo empleadas en el tratamiento de infecciones urinarias, infecciones del tracto respiratorio (p. Ej. neumonía nosocomial adquirida en la comunidad, bronquitis crónica y tuberculosis), infecciones de la piel y tejidos blandos, infecciones óseas y articulares, infecciones intraabdominales e infecciones de transmisión sexual, entre otros (2,3,7).

Debido al uso extensivo de estos antibióticos en medicina humana y veterinaria, y a pesar de las pautas de prescripción que ahora recomiendan reservar su uso, el número de cepas resistentes a FQ está aumentando constantemente, observándose en todas las especies tratadas con esta clase de antimicrobianos. Aunque todavía clínicamente valiosas, su uso se ha visto comprometido por la aparición de resistencia, que tiene serias implicaciones en algunos entornos clínicos (11-13).

Varias especies de cocos Gram positivos pertenecientes a los géneros Staphylococcus, Enterococcus y Streptococcus representan algunos de los principales patógenos nosocomiales o comunitarios que causan infecciones graves, con una importante morbilidad y mortalidad asociada (14). La resistencia a FQ en cocos Gram positivos se debe, principalmente, a mutaciones en las regiones determinantes de resistencia a quinolonas (QRDR) tanto de la ADN topoisomerasa IV (ParC y ParE) que es la diana primaria, como de la ADN girasa (GyrA y GyrB) que es la diana secundaria (1-3). También puede obedecer a una disminución en la acumulación intracelular del antibiótico por alteración de la permeabilidad celular o un incremento de la expresión de las bombas de exclusión (como NorA). Más recientemente, se ha descrito en Enterococcus faecalis, la presencia del gen qnr (cuyo producto protege la ADN girasa de la inhibición por FQ), mecanismo que, anteriormente, solo se había en bacterias Gram negativas (1-4).

En los últimos años, la resistencia a las FQ en cocos Gram positivos se ha incrementado, habiéndose descrito alta prevalencia de resistencia en América y Asia, con un alto índice de fenotipos multi-drogo-resistentes (MDR) (15). Las infecciones causadas por bacterias grampositivas MDR, representan una gran carga de salud pública, no solo en términos de morbilidad y mortalidad, sino también, por el incremento del gasto en el manejo del paciente y la implementación de medidas de control de infección (16); por lo que el monitoreo de la resistencia debe ser reforzado a fin de orientar el uso racional de estos agentes en la clínica y prevenir la diseminación de la resistencia bacteriana (15). Los principales problemas de resistencia antimicrobiana en cocos grampositivos incluyen a Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), Enterococcus resistentes a vancomicina (ERV) y Streptococcus pneumoniae no susceptible a penicilina (14).

En este contexto, la presente investigación tuvo como objetivo principal evaluar la resistencia a seis FQ en cocos Gram positivos de importancia clínica aislados de muestras de pacientes atendidos en el Centro de Referencia Bacteriológica del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (Venezuela), durante un periodo de cinco años (enero 2011 a diciembre 2015).

Métodos

Tipo y diseño de investigación: la presente investigación es cuantitativa, descriptiva, observacional, no experimental, de campo, transversal y retrospectiva (16).

Población y muestra: la población para la presente investigación estuvo representada por la totalidad de pacientes a partir de cuyos cultivos se logró el aislamiento de cocos grampositivos durante el periodo de estudio (N=9.200). La muestra estuvo conformada por todas las cepas de cocos grampositivos de importancia clínica aisladas de muestras de pacientes atendidos en el mencionado Centro de Referencia Bacteriológica durante el periodo de estudio (n=9.292).

Criterios de inclusión y exclusión: durante el periodo de estudio, se incluyeron todas las cepas de cocos grampositivos de interés clínico aisladas, independientemente de su procedencia biológica y paciente de origen, excluyéndose todos los aislamientos bacterianos obtenidos no correspondientes a los microorganismos de interés.

Aislamiento, identificación y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana: las cepas fueron aisladas, por el personal del referido centro, siguiendo la metodología convencional para el cultivo de muestras clínicas. A este fin, se inocularon en los medios de cultivo habituales de acuerdo al origen de la muestra e incubadas apropiadamente. De las colonias compatibles con alguno de los microorganismos de interés, se realizó una coloración de Gram para visualizar los cocos grampositivos dispuestos, principalmente, en pares, cadenas o racimos, según el género.

Para la identificación de especie se utilizó el sistema automatizado VITEK® (BioMérieux), empleando tarjetas GPI (por sus siglas en inglés, Gram Positive Identification). Además, se efectuaron pruebas bioquímicas manuales como coagulasa y catalasa cuando fue necesario.

La determinación de la susceptibilidad antimicrobiana, se realizó por el método de difusión en agar (Kirby & Baüer), siguiendo los lineamientos del Instituto para la Estandarización de Laboratorios Clínicos (CLSI) (17). Las FQ evaluadas fueron: ciprofloxacina (CIP, 5µg), levofloxacina (LVX, 5µg), lomefloxacina (LOM, 10µg), norfloxacina (NOR, 10µg), ofloxacina (OFX, 5µg) y moxifloxacina (MFX, 5µg).

Para la antibiotipia (determinación de los fenotipos o perfiles de resistencia a FQ, cepas resistentes e intermedias fueron tratadas de manera indistinta. Aislamientos con resistencia, al menos, a un (1) agente antimicrobiano fueron considerados de un fenotipo distinto a aquellos completamente susceptibles.

Para el control de calidad de las pruebas de susceptibilidad, se utilizaron las cepas: S. aureus ATCC® 29213 sensible a meticilina y S. aureus ATCC® 4330 resistente a meticilina; E. faecalis ATCC® 29212, sensible a vancomicina; E. faecalis ATCC® 51299, resistente a vancomicina y S. pneumoniae ATCC® 49619, intermedia a penicilina.

Técnica de recolección de datos: se revisaron los registros de los resultados de todos los cultivos procesados en el centro de salud durante el periodo de estudio. La información necesaria (género y especie del microorganismo aislado y perfil de susceptibilidad a las FQ) fue registrada en un formulario previamente elaborado con este fin.

Análisis estadístico: en el laboratorio, los resultados de los cultivos fueron almacenados con el empleo del programa WHONETTM, versión 5,6 (World Health Organization, WHO), el cual fue utilizado para acceder a la información y poder determinar la frecuencia relativa de aislamiento de los diferentes cocos grampositivos de importancia clínica y los porcentajes de resistencia y sensibilidad a las FQ evaluadas. El programa utilizado es un software gratuito desarrollado por el Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos a partir de las bases de datos generadas por los Laboratorios de Microbiología.

La distribución de los microorganismos evaluados por género y especie, así como también los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana se presentan por distribuciones de frecuencia. Usando el programa IBM® SPSS® Statistics para Windows, versión 25, se contrastaron los porcentajes encontrados, mediante las pruebas de chi cuadrado o prueba exacta de Fisher, según fuese conveniente. Para la resistencia, se determinó el Intervalo de Confianza del 95% (%R 95% IC). Adicionalmente, la prueba de Kruskall-Wallis para k muestras independientes permitió comparar los porcentajes de resistencia a las diferentes FQ por año en los tres grupos de cocos grampositivos. Para todas las pruebas estadísticas se utilizó una significancia de 95% (a = 0,05).

Aspectos bioéticos: por tratarse de un estudio retrospectivo, no fue necesario obtener el consentimiento escrito de los pacientes; pero si se solicitó la autorización del Comité de Ética del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo para llevar a cabo la investigación. Acorde a la normativa bioética internacional vigente, la información de los pacientes fue totalmente codificada para salvaguardar el principio de confidencialidad (18).

Resultados

Frecuencia de los cocos Gram positivos en los cultivos: durante el periodo de estudio se procesaron en la institución 36.156 muestras clínicas para cultivo bacteriológico, a partir de las cuales se aislaron 9.292 cepas de cocos Gram positivos de importancia clínica, equivalentes a una positividad de 25,70% para estos microorganismos en la institución. Del total de aislamientos, un 76,18% correspondieron al género Staphylococcus (n=7.072); 15,30% a Enterococcus (n=1.422) y 8,59% a Streptococcus (n=798), evidenciándose predominio de S. aureus con 4.438 cepas que corresponden al 46,78% del total, seguido de Staphylococcus epidermidis con 1.158 cepas (12,46%) y, en tercer lugar, E. faecalis con 747 cepas que equivalen a un 8,04% del total de aislamientos analizados. Entre los estreptococos, la especie más frecuente fue Streptococcus agalactiae con 276 aislamientos que representan un 2,97% de la totalidad de cepas estudiadas.

Distribución de los cocos Gram positivos por Género y Especie: la distribución por especie de los aislamientos correspondientes a los géneros Staphylococcus, Enterococcus y Streptococcus, en orden de frecuencia, se presenta en las Tablas 1, 2 y 3, respectivamente.

Tabla 1. Staphylococcus. Distribución por Especie. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011-Diciembre 2015 (n=7.072)

Especie

Número de aislamientos

%

S. aureus ss. aureus

4.348

61,46

S. epidermidis

1.158

16,37

S. haemolyticus

490

6,93

S. hominis ss. hominis

447

6,32

SCN

406

5,74

S. capitis ss. capitis

71

1,00

S. warneri

49

0,69

S. cohnii ss. urealyticum

26

0,37

S. saprophyticus ss. saprophyticus

23

0,33

S. sciuri ss. sciuri

14

0,20

S. intermedius

9

0,13

S. sciuri ss. lentus

7

0,10

S. xylosus

6

0,08

S. auricularis

5

0,07

S. cohnii ss. cohnii

5

0,07

S. lugdunensis

4

0,06

S. simulans

3

0,04

S. kloosii

2

0,03

S. schleiferi ss. schleiferi

1

0,01

TOTAL

7.072

100,00

SCN: estafilococos coagulasa negativa

Tabla 2. Enterococcus. Distribución por especie. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011-Diciembre 2015 (n=1.422)

Especie

Número de aislamientos

%

E. faecalis

749

52,68

E. faecium

586

41,21

E. avium

33

2,32

E. gallinarum

26

1,83

E. raffinosus

8

0,56

E. casseliflavus

6

0,42

E. hirae

6

0,42

Enterococcus sp.

5

0,35

E. durans

3

0,21

TOTAL

1.422

100,00

Tabla 3. Streptococcus. Distribución por especie. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011- Diciembre 2015 (n=798)

Especie

Número de aislamientos

%

S. agalactiae

276

34,59

S. pneumoniae

222

27,81

S. pyogenes

94

11,76

S. mitis

43

5,39

S. viridans, a-hemolíticos

40

5,01

S. anginosus

24

3,01

S. β-hemolítico Grupo G

23

2,88

S. dysgalactiae ss. equisimilis

15

1,88

S. sanguinis

15

1,88

S. constellatus

10

1,25

Streptococcus sp.

6

0,76

S. β-hemolítico no (A, B, C, E o G)

6

0,75

S. bovis

4

0,5

S. β-hemolítico Grupo D (no enterococo)

3

0,38

S. equinus

2

0,25

S. gordonii

2

0,25

S. intermedius

2

0,25

S. equi ss. equi

2

0,25

S. mutans

2

0,25

S. β-hemolítico Grupo E

2

0,25

S. alactolyticus

1

0,13

S. equi ss. zooepidemicus

1

0,13

S. parasanguinis

1

0,13

S. uberis

1

0,13

S. β-hemolítico Grupo C

1

0,13

TOTAL

798

100,00

Para los estafilococos, la especie más prevalente fue S. aureus (61,46%); correspondiendo el 38,54% de los aislamientos a las especies coagulasa negativa (SCN). Entre estas, las más frecuentes fueron: S. epidermidis (16,37%) y S. haemolyticus (6,93%).

Por su parte, E. faecalis fue la especie más comúnmente detectada del género Enterococcus (52,68%), seguida de E. faecium(41,21%) y E. avium (2,32%).

En relación a los estreptococos, S. agalactiae (34,59%), S. pneumoniae (27,81%) y S. pyogenes (11,76%) fueron las especies predominantes.

Cabe destacar que en 406 aislamientos de SCN, 5 de enterococos y 6 de estreptococos, que representan un 4,49% del total de cepas analizadas, no se logró la identificación hasta el nivel de especie, por lo cual fueron reportados como SCN, Enterococcus sp. y Streptococcus sp., respectivamente.

Resistencia a FQ en Staphylococcus: la resistencia global a las FQ entre los miembros del género Staphylococcus en conjunto, osciló entre 19,70% para OFX hasta un máximo de 37,70% para LOM. Entre las cepas resistentes a meticilina, la menor tasa de resistencia correspondió a OFX (26,80%), seguida de MFX (29,30%); mientras que, para las otras FQ, la resistencia fue > 30,00%. Entre las cepas de estafilococos sensibles a meticilina, la resistencia a las FQ fue notoriamente menor (< 10,80%) (Datos no mostrados).

En S. aureus, la resistencia a FQ osciló entre 75,40% (MFX) y 20,40% (LVX). Para SARM, el orden de frecuencia de la resistencia a FQ fue: MFX (79,60%); LOM (30,90%); NOR (30,40%); CIP (27,30%) y LVX (26,20%) Por su parte, las cepas de SASM mostraron porcentajes mucho más bajos de resistencia a este grupo de antibióticos (< 6,00%), a excepción de MFX (50,00%); siendo mayor la resistencia a LOM y CIP (5,50% y 5,00%, respectivamente); NOR (4,70%) y LVX (4,50%). Para los estafilococos no se evaluó OFX. Las diferencias encontradas en la susceptibilidad a las FQ entre cepas SARM y SASM fueron estadísticamente significativas (p ≤ 0,05) (Tabla 4)

Tabla 4. Susceptibilidad a las fluoroquinolonas en Staphylococcus, distribución por grupo. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011-Diciembre 2015 (n=9292)

Microorganismo

Antibiótico

Punto de corte (mm)

Número de. cepas probadas

%R

%I

%S

%R 95% IC

S. aureus (n=4.348)

CIP

16 - 20

2.812

19,90

1,50

78,60

18,40-21,40

LOM

19 - 21

1.130

22,80

1,50

75,70

20,40-25,40

LVX

16 - 18

2.986

13,50

6,90

79,60

12,30-14,80

NOR

13 - 16

1.114

23,00

0,90

76,10

20,60-25,60

OFX

15 - 17

1

0

0

100,00

0,00-94,50

MFX

21 - 23

57

75,40

0

24,60

61,90-85,40

SARM (n=3.075)

CIP

16 - 20

2.062

25,70

1,60

72,60

23,80-27,70

LOM

19 - 21

773

29,20

1,70

69,10

26,00-32,60

LVX

16 - 18

2.173

17,40

8,80

73,70

15,80-19,10

NOR

13 - 16

860

29,70

0,70

69,60

26,50-33,10

OFX

15 - 17

ND

ND

ND

ND

ND

MFX

21 - 23

49

79,60

0

20,40

65,20-89,30

SASM (n=1.273)

CIP

16 - 20

750

3,90

1,10

95,00

2,70-5,60

LOM

19 - 21

357

3,90

1,60

94,50

2,00-7,30

LVX

16 - 18

813

2,70

1,80

95,60

1,70-4,20

NOR

13 - 16

254

3,10

1,60

95,30

1,40-6,30

OFX

15 - 17

1

0

0

100,00

0,00-94,50

MFX

21 - 23

8

50,00

0

50,00

17,40-82,60

SCN (n=2.724)

CIP

16 - 20

578

48,10

4,00

47,90

44,00-52,30

LOM

19 - 21

760

64,20

0,40

35,40

60,70-67,60

LVX

16 - 18

608

37,00

13,00

50,00

33,20-41,00

NOR

13 - 16

758

60,90

3,80

35,20

57,30-64,40

OFX

15 - 17

29

100,00

0

0

5,50-100,00

MFX

21 - 23

32

93,80

3,10

3,10

77,80-98,90

SCNRM (n=2.449)

CIP

16 - 20

496

52,40

4,40

43,10

47,90-56,90

LOM

19 - 21

446

67,50

0,40

32,10

61,20-73,20

LVX

16 - 18

519

39,70

15,00

45,30

35,50-44,10

NOR

13 - 16

448

63,70

4,40

31,90

57,30-69,60

OFX

15 - 17

29

100,00

0

0

5,50-100,00

MFX

21 - 23

29

93,10

3,40

3,40

75,80-98,80

SCNSM (n=275)

CIP

16 - 20

82

18,40

0

81,60

10,80-29,30

LOM

19 - 21

314

22,20

0

77,80

9,40-42,70

LVX

16 - 18

89

17,10

1,20

81,70

10,00-27,40

NOR

13 - 16

310

17,90

3,60

78,60

6,80-37,60

OFX

15 - 17

ND

ND

ND

ND

ND

MFX

21 - 23

3

100,00

0

0

19,80-100,00

%R: porcentaje de resistencia; %I: porcentaje de resistencia intermedia; %S: porcentaje de sensibilidad; %R 95% IC: intervalo de confianza del 95% para el porcentaje de resistencia; SARM: S. aureus resistente a meticilina; SASM: S. aureus sensible a meticilina; SCNRM: Staphylococcus coagulasa negativa resistentes a meticilina; SCNSM: Staphylococcus coagulasa negativa sensibles a meticilina; CIP: ciprofloxacina; LVX: levofloxacina; LOM: lomefloxacina; NOR: norfloxacina; OFX: ofloxacina; MFX: moxifloxacina.

Para los SCN, la resistencia observada a todas las FQ tuvo un rango de 37,00% a 100,00%. Entre las cepas de SCN resistentes a meticilina (SCNRM), la resistencia a OFX fue total (100,00%), seguida de MFX 96,50%; NOR 68,10%; LOM 67,90%; CIP 56,80% y LVX 54,10%. En las cepas de SCN sensibles a meticilina (SCNSM), la resistencia observada fue menor que en las cepas SCNRM. El primer lugar de resistencia correspondió a MFX (100,00%); mientras que, para el resto de las FQ evaluadas, la resistencia fue < 22,20%. Las diferencias encontradas en la susceptibilidad a las FQ entre cepas SCNRM y SCNSM resultaron estadísticamente significativas (p ≤ 0,05) (Tabla 4).

Perfiles de Resistencia a FQ en Staphylococcus: la Tabla 5 expresa los perfiles de resistencia antimicrobiana a las FQ en especies de estafilococos, obteniéndose 31 antibiotipos diferentes. El 79,02% de los aislamientos (5.587 cepas) se mostró completamente sensible; 2,96% (210 cepas) resultó resistente a una sola FQ; 10,12% (703 cepas) expresó resistencia a dos; 0,79% (56 cepas) fue resistente a tres; 3,47% (247 cepas) manifestó resistencia a cuatro; 0,65% (46 cepas) evidenció resistencia a cinco y 2,99% (211 cepas) presentó resistencia a todas las FQ probadas. El 17,11% de los aislamientos (744 cepas) de S. aureus expresó resistencia a las FQ.

Tabla 5. Perfiles de resistencia a fluoroquinolonas en Staphylococcus spp. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011-Diciembre 2015 (n=7.072)

Perfil

Perfil de resistencia

Número de aislamientos

%

1

NINGUNO

5587

79,02

2

MFX

13

0,18

3

LVX

53

0,75

4

OFX

2

0,03

5

LOM

92

1,30

6

CIP

44

0,62

7

NOR

6

0,08

8

LOM-MFX

3

0,04

9

LOM-LVX

8

0,11

10

LOM-OFX

2

0,03

11

CIP-MFX

2

0,03

12

CIP-LOM

12

0,17

13

NOR-LOM

328

4,64

14

CIP-LVX

360

5,10

15

CIP-LVX-MFX

12

0,17

16

CIP-LOM-LVX

9

0,13

17

NOR-LOM-LVX

8

0,11

18

NOR-CIP-LOM

24

0,34

19

NOR-CIP-LVX

3

0,04

20

NOR-CIP-OFX-LVX

1

0,01

21

CIP-LOM-LVX-MFX

1

0,01

22

NOR-CIP-LOM-LVX

240

3,39

23

NOR-CIP-LOM-OFX

2

0,03

24

NOR-CIP-LOM-MFX

1

0,01

25

CIP-LOM-OFX-LVX

1

0,01

26

NOR-CIP-LVX-MFX

1

0,01

27

CIP-LOM-OFX-LVX-MFX

2

0,03

28

NOR-CIP-LOM-OFX-MFX

1

0,01

29

NOR-CIP-LOM-OFX-LVX

10

0,14

30

NOR-CIP-LOM-LVX-MFX

33

0,47

31

NOR-CIP-LOM-OFX-LVX-MFX

211

2,99

TOTAL

 

7.072

100,00

CIP: ciprofloxacina; LVX: levofloxacina; LOM: lomefloxacina; NOR: norfloxacina; OFX: ofloxacina; MFX: moxifloxacina

Al analizar separadamente, los aislados en base a la susceptibilidad a la meticilina, 676 cepas (21,98%) resultaron resistentes, presentándose 27 antibiotipos diferentes de resistencia en las cepas SARM, siendo el más común, el fenotipo CIPR-LVXR (7,48%); mientras que entre las cepas SASM, 68 (5,34%) aparecieron como resistentes y desplegaron 14 perfiles diferentes, destacando en primer lugar los fenotipos LOMR y LVXR que representaron un 1,26% de los aislamientos, cada uno. Por su parte, en el grupo SCN, 249 cepas (9,14%) fueron resistentes a las FQ. Los SCNRM exhibieron 20 perfiles diferentes de susceptibilidad a las FQ, resultando el fenotipo NORR-CIPR-LOMR-LVXR el más prevalente (5,02%); mientras que, los SCNSM, mostraron mayor sensibilidad, encontrándose solamente 6 perfiles de resistencia, apreciándose mayor frecuencia para el perfil CIPR-LVXR (2,55%) (Datos no mostrados).

Resistencia a FQ en Enterococcus: en conjunto, la resistencia a las FQ entre los enterococos varía desde 32,80% para LVX hasta un máximo de 41,40% a LOM. Al analizar por separado esta resistencia de acuerdo a la susceptibilidad a vancomicina, la misma se eleva drásticamente alcanzando hasta un 74,30% (LOM y OFX, cada una) en las cepas resistentes a este glicopéptido, a diferencia de las cepas sensibles a vancomicina, donde la resistencia se presenta con una tasa máxima de 36,80% (LOM) (Datos no mostrados).

En las cepas de E. faecalis sensibles a vancomicina, la resistencia a FQ osciló entre un mínimo de 17,30% (LVX) y un máximo de 18,90% (LOM). No se observó resistencia a las FQ entre las cepas de esta especie con resistencia adquirida a vancomicina. En el caso de E. faecium, los valores de resistencia a FQ fueron mayores para todas las drogas probadas, tanto para las cepas sensibles a vancomicina (rango de 43,00% a NOR – 55,10% a LOM), como en las cepas con resistencia adquirida a este antibiótico (> 80,50% en todas las FQ) (Tabla 6).

Tabla 6. Susceptibilidad a las fluoroquinolonas en Enterococcus spp. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011- Diciembre 2015 (n=1.422)

Microorganismo

Antibiótico

Puntos de corte (mm)

Número Cepas probadas

%R

%I

%S

%R 95% IC

EFARV (n=2)

CIP

16 - 20

2

0

0

100,00

0,00-80,20

LVX

14 - 16

0

ND

ND

ND

ND

LOM

14 - 16

2

0

0

100,00

0,00-80,20

NOR

13 - 16

2

0

0

100,00

0,00-80,20

OFX

13 - 15

ND

ND

ND

ND

ND

MFX

21 - 23

2

0

0

100,00

0,00-80,20

EFASV (n=747)

CIP

16 - 20

606

18,30

1,80

79,90

15,30-21,70

LOM

14 - 16

122

18,90

0

81,10

12,60-27,20

LVX

14 - 16

612

17,30

3,10

79,60

14,40-20,60

NOR

13 - 16

581

17,60

1,90

80,60

14,60-21,00

OFX

13 - 15

123

18,70

0,80

80,50

12,50-26,90

MFX

21 - 23

566

18,20

2,10

79,70

15,20-21,70

EFCRV (n=159)

CIP

16 - 20

158

84,80

4,40

10,80

78,00-89,80

LOM

19 - 21

29

86,20

3,40

10,30

67,40-95,50

LVX

14 - 16

159

80,50

8,20

11,30

73,30-86,20

NOR

13 - 16

158

82,90

6,30

10,80

75,90-88,20

OFX

13 - 15

29

86,20

3,40

10,30

67,40-95,50

MFX

21 - 23

159

84,30

5,00

10,70

77,50-89,40

EFCSV (n=427)

CIP

16 - 20

424

45,00

4,70

50,20

40,20-49,90

LOM

19 - 21

127

55,10

3,90

40,90

46,00-63,80

LVX

14 - 16

425

43,50

6,40

50,10

38,80-48,40

NOR

13 - 16

421

43,00

5,70

51,30

38,20-47,90

OFX

13 - 15

127

52,80

7,10

40,20

43,80-61,70

MFX

21 - 23

424

46,20

3,10

50,70

41,40-51,10

OERV (n=30)

CIP

16 - 20

29

17,20

6,90

75,90

6,50-36,40

LOM

19 - 21

6

16,70

33,30

50,00

0,90-63,50

LVX

14 - 16

30

13,30

10,00

76,70

4,30-31,60

NOR

13 - 16

29

17,20

3,40

79,30

6,50-36,40

OFX

13 - 15

6

16,70

33,30

50,00

0,90-63,50

MFX

21 - 23

30

16,70

6,70

76,70

6,30-35,50

OESV (n=57)

CIP

16 - 20

55

0

1,80

98,20

0,00-8,10

LOM

19 - 21

4

0

0

100,00

0,00-60,40

LVX

14 - 16

55

0

1,80

98,20

0,00-8,10

NOR

13 - 16

55

0

1,80

98,20

0,00-8,10

OFX

13 - 15

4

0

0

100,00

0,00-60,40

MFX

21 - 23

55

0

7,30

92,70

0,00-8,10

%R: porcentaje de resistencia; %I: porcentaje de resistencia intermedia; %S: porcentaje de sensibilidad; %R95% IC: intervalo de confianza del 95% para el porcentaje de resistencia; EFARV: E. faecalis resistente a vancomicina; EFASV: E. faecalis sensible a vancomicina; EFCRV: E. faecium resistente a vancomicina; EFCSV: E. faecium resistente a vancomicina; OERV: otros enterococos resistentes a vancomicina; OESV: otros enterococos sensibles a vancomicina; CIP: ciprofloxacina; LVX: levofloxacina; LOM: lomefloxacina; NOR: norfloxacina; OFX: ofloxacina; MFX: moxifloxacina; ND: no determinado.

Con relación a las otras especies de enterococos, en general, la resistencia máxima observada fue de 10,00% para LOM y OFX, cada una y la mínima, correspondió a LVX (4,60%) (Tabla 6). En el grupo vancomicina-resistente, la resistencia a FQ alcanzó 13,30% a LVX; 16,70% a LOM, OFX y MFX, cada una; y, 17,20% a CIP e igual porcentaje a NOR; mientras que, en las cepas vancomicina sensibles, no se detectó resistencia completa a estos antibióticos, descubriéndose solo resistencia intermedia a CIP (1,80%), LVX (1,80%), NOR (1,80%) y MFX (7,30%). Al aplicar el estadístico X2, las diferencias observadas entre los grupos resistentes y sensibles a vancomicina resultaron significativas (p ≤ 0,05) (Tabla 6).

Perfiles de Resistencia a FQ en Enterococcus: los enterococos desplegaron 15 perfiles distintos de resistencia a las FQ, observándose en 921 cepas (64,78%) un fenotipo completamente susceptible; en 16 (1,12%) se detectó resistencia a una sola FQ; 11 (0,77%) exhibieron resistencia a dos e igual porcentaje a tres de las FQ estudiadas; 335 (23,56%) manifestaron resistencia a cuatro de estos antibióticos; 5 (0,35) resultaron resistentes a cinco y, finalmente, 123 cepas (8,65%) se mostraron completamente refractarias a las seis FQ probadas (Tabla 7)

Tabla 7. Perfiles de resistencia a fluoroquinolonas en Enterococcus spp. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011-Diciembre 2015 (n=1.422)

Perfil

Perfil de resistencia

Número. de aislamientos

%

1

NINGUNO

921

64,78

2

MFX

5

0,35

3

OFX

2

0,14

4

CIP

2

0,14

5

LVX

7

0,49

6

CIP-LVX

8

0,56

7

NOR-LVX

1

0,07

8

NOR-MFX

2

0,14

9

CIP-LVX-MFX

5

0,35

10

NOR-CIP-LVX

4

0,28

11

NOR-LVX-MFX

2

0,14

12

NOR-CIP-LVX-MFX

334

23,49

13

CIP-LOM-OFX-MFX

1

0,07

14

CIP-LOM-OFX-LVX-MFX

5

0,35

15

NOR-CIP-LOM-OFX-LVX-MFX

123

8,65

TOTAL

 

1.422

100,00

CIP: ciprofloxacina; LVX: levofloxacina; LOM: lomefloxacina; NOR: norfloxacina; OFX: ofloxacina; MFX: moxifloxacina

Del total de enterococos estudiados, 191 (13,43%) mostraron resistencia a vancomicina y 1231 (86,57%), resultaron sensibles a este glicopéptido; pero en ambos grupos, el perfil de resistencia a FQ más frecuente fue NORR-CIPR-LVXR-MFXR, el cual fue expresado por 116 cepas (60,73%) y 217 cepas (17,63%) resistentes y sensibles a vancomicina, respectivamente. Cabe destacar que este también fue el perfil de resistencia a FQ más frecuentemente encontrado en las cepas de E. faecalis sensibles a vancomicina (11,51%), E. faecium resistentes a vancomicina (70,44%), E. faecium sensibles a vancomicina (30,44%), otros enterococos resistentes a vancomicina (57,14%) y sensibles a vancomicina (7,02%) (Datos no mostrados).

Es importante destacar que, entre las cepas de enterococos con resistencia intrínseca a vancomicina (E. casseliflavus y E. gallinarum), todos los aislados de E. gallinarum (26) y E. casseliflavus (6), correspondientes al fenotipo vanC (VAR-TECS), solo una cepa de E. gallinarum (3,85%) y 16 de E. casseliflavus (61,54%) se mostraron totalmente sensibles a las FQ probadas (Datos no mostrados).

Resistencia a FQ en Streptococcus: entre los cocos Gram positivos de importancia clínica analizados en esta investigación, los estreptococos mostraron la menor resistencia a FQ, obteniéndose para todas, una baja resistencia (inferior al 10,00%). S. agalactiae mostró 1,80% de resistencia a LOM y fue completamente susceptible a OFX. S. pneumoniae mostró escasa resistencia a las FQ (< 1% a LVX y OFX), a excepción de MFX, para la cual se observó 33,30% de resistencia; sin embargo, estos resultados no tienen significancia estadística, pues el número de cepas a los que se les probó esta FQ fue muy bajo (solamente 3 cepas). Es importante destacar que la susceptibilidad a la penicilina fue constante entre todas las especies de estreptococos investigadas, incluyendo S. pneumoniae. En consecuencia, para los estreptococos no se pudo calcular el estadístico chi-cuadrado para determinar asociación entre la susceptibilidad a penicilina y la resistencia a FQ debido a que la sensibilidad de las cepas a penicilina fue una constante. En S. pyogenes, se observó solamente resistencia a LVX (2,20%); encontrándose igual proporción de cepas con resistencia intermedia a LVX y OFX. Por su parte, en las restantes especies de estreptococos, la resistencia a FQ se encontró por debajo del 5%; aunque el 29,20% de las cepas expresó resistencia intermedia a LVX. Entre las FQ probadas, LOM y OFX fueron las más potentes con porcentajes de resistencia de 2,00% y 3,10%, respectivamente (Tabla 8).

 

Tabla 8. Susceptibilidad a las fluoroquinolonas en Streptococcus spp. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011-Diciembre 2015 (n=798)

Microorganismo

Antibiótico

Puntos de corte (mm)

Número de Cepas probadas

%R

%I

%S

%R 95% IC

Streptococcus (n=798)

CIP

16 - 20

25

4,00

0

96,00

0,20-22,30

LOM

19 - 21

24

4,20

29,20

66,70

0,20-23,20

LVX

14 - 16

350

1,40

0,90

97,70

0,50-3,50

NOR

13 - 16

24

4,20

0

95,80

0,20-23,20

OFX

13 - 15

355

1,10

0,60

98,30

0,30-3,00

MFX

15 - 17

27

7,40

0

92,60

1,30-25,70

S. pneumoniae (n=222)

CIP

16 - 20

ND

ND

ND

ND

ND

LOM

19 - 21

ND

ND

ND

ND

ND

LVX

14 - 16

116

0,90

0

99,10

0,10-5,50

NOR

13 - 16

ND

ND

ND

ND

ND

OFX

13 - 15

120

0,80

0

99,20

0,00-5,20

MFX

15 - 17

3

33,30

0

66,70

1,80-87,50

S. pyogenes (n=92)

CIP

16 - 20

ND

ND

ND

ND

ND

LOM

19 - 21

ND

ND

ND

ND

ND

LVX

14 - 16

46

2,20

2,20

95,70

0,10-13,00

NOR

13 - 16

ND

ND

ND

ND

ND

OFX

13 - 15

45

0

2,20

97,80

0,00-9,80

MFX

15 - 17

ND

ND

ND

ND

ND

S. agalactiae (n=276)

CIP

16 - 20

1

0

0

100

0.0-94.5

LOM

19 - 21

57

1,80

0

98,20

0,10-10,70

LVX

14 - 16

ND

ND

ND

ND

ND

NOR

13 - 16

ND

ND

ND

ND

ND

OFX

13 - 15

59

0

0

100,00

0,00-7,60

MFX

15 - 17

ND

ND

ND

ND

ND

Otros (n=254)

CIP

16 - 20

24

4,20

0

95,80

0,20-23,20

LVX

14 - 16

24

4,20

29,20

66,70

0,20-23,20

LOM

14 - 16

99

2,00

2,00

96,00

0,30-7,80

NOR

13 - 16

24

4,20

0

95,80

0,20-23,20

OFX

13 - 15

97

3,10

1,00

95,90

0,80-9,40

MFX

15 - 17

24

4,20

0

95,80

0,20-23,20

%R: porcentaje de resistencia; %I: porcentaje de resistencia intermedia; %S: porcentaje de sensibilidad; %R95% IC: intervalo de confianza del 95% para el porcentaje de resistencia; CIP: ciprofloxacina; LVX: levofloxacina; LOM: lomefloxacina; NOR: norfloxacina; OFX: ofloxacina; MFX: moxifloxacina; ND: no determinado.

Perfiles de Resistencia a FQ en Streptococcus: en concordancia con los bajos niveles de resistencia encontrados entre los estreptococos, en ellos se detectó también el número más bajo de perfiles de resistencia a FQ (6), correspondiendo la casi totalidad de las cepas al fenotipo sensible (783 cepas; 98,12%); 9 cepas (1,13%) expresaron resistencia a una sola FQ; 4 (0,50%) fueron resistentes a dos de estas drogas; 1(0,13% expresó resistencia a 3 de las FQ y 1 (0,13%) apareció resistente a todas las FQ probadas, a excepción de MFX (Tabla 9).

Tabla 9. Perfiles de resistencia a fluoroquinolonas en Streptococcus spp. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011-Diciembre 2015 (n=798)

Perfil

Perfil de resistencia

Número de aislamientos

%

1

NINGUNO

783

98,12

2

LOM

7

0,88

3

LVX

2

0,25

4

OFX-LVX

4

0,50

5

OFX-LVX-MFX

1

0,13

6

NOR-CIP-LOM-OFX-LVX

1

0,13

TOTAL

 

798

100,00

CIP: ciprofloxacina; LVX: levofloxacina; LOM: lomefloxacina; NOR: norfloxacina; OFX: ofloxacina; MFX: moxifloxacina