Kasmera 46(2):
152-158, Julio-Diciembre 2018
P-ISSN: 0075-5222 E-ISSN: 2477-9628
Yenddy
Carrero. Universidad Técnica de Ambato, Facultad de
Ciencias de la Salud, Carrera de Medicina
Elizabeth
Proaño-Pérez. Universidad Técnica de Ambato, Facultad de
Ciencias de la Salud, Carrera de Laboratorio Clínico
Fernanda
Vásquez. Hospital Canto a la Vida Padre Carollo. Post Grado Medicina Familiar Universidad Católica
del Ecuador.
Alex
Armijos. Universidad Técnica de Ambato, Facultad de
Ciencias de la Salud, Carrera de Medicina
Carmen
Viteri-Robayo. Universidad Técnica de Ambato, Facultad de
Ciencias de la Salud, Carrera de Laboratorio Clínico
Alicia
Zavala-Calahorrano. Universidad Técnica de Ambato, Facultad de
Ciencias de la Salud, Carrera de Medicina
Autor de Correspondencia: Yenddy Carrero, E-mail: yenddycarrero@yahoo.es
Resumen
El cáncer cervico-uterino (CaCu)
constituye un problema de salud pública. Estudios epidemiológicos han
identificado una estrecha relación entre el CaCu y la
infección por el virus del papiloma humano (VPH). El objetivo del estudio fue realizar
la detección molecular de VPH, identificación de infecciones mixtas y el
tamizaje de CaCu a través de un estudio transversal a
189 mujeres entre 21 a 65 años pertenecientes a la comunidad de Pilahuin-Provincia del Tungurahua a las cuales se les
realizó detección molecular de VPH y citología convencional. Los resultados fueron
analizados con los programas EPI INFO y SPSS. Resultados: La edad promedio de las
participantes fue de 35,2 años, en relación estable, multíparas, con un nivel medio,
bajo de instrucción, sin trabajo remunerado. El 100% de las participantes
presentó una actitud favorable frente a la citología cervico-uterina
sin mostrar relación con la edad, nivel de instrucción o estado civil. El 10,5%
de las participantes presentaron infección por VPH y un 70% de las pacientes
presentaron inflamación severa con una asociación positiva a infección
bacteriana mixta.
Palabras clave: Papilomavirus, cáncer, Papanicolaou, epidemiología, PCR, citología
Abstract
Cervical-uterine
cancer (CaCu) is a public health problem.
Epidemiological studies have identified a close relationship between CaCu and human papillomavirus (HPV) infection. The purpose of
this study was to perform the molecular detection of HPV, identification of
mixed infections and the screening of CaCu through
conventional cytology in an indigenous population of the high Andean highlands
of Ecuador in order to correlate the data obtained with the presence of
lesions. Methodology: A cross-sectional study was carried out on 189 women
between the ages of 21 and 65; who belonged to the community of Pilahuin in the province of Tungurahua, who assisted to
gynecological check-ups. Data were analyzed with the EPI-INFO and SPSS statistical
programs. Results: the average age of the participants was 35.2 years, most of
the participants identified themselves as indigenous, in a stable relationship,
multiparous, with a medium to low level of education and no paid work. The
participants showed a favorable attitude towards the cervico-uterine
cytology in 100% of the cases without showing a relation with age, level of
education or civil status. HPV infection was positive in 10.5% of the
participants, 70% of the patients had severe inflammation with a positive
association with mixed bacterial infection.
Keywords: Papillomavirus, cancer, Papanicolaou, epidemiology,
PCR, Citology
Recibido 17-04-2018 / Aceptado 16-11-2018
Introducción
El cáncer cervico-uterino constituye un problema de salud pública
alrededor del mundo, anualmente se diagnostican cerca de 500.000 casos y mueren
alrededor de 250.000 mujeres por esta causa (1,2)
aproximadamente el 83% de casos y muertes ocurren en países en desarrollo (2). Empleando métodos de tamizaje en mujeres asintomáticas,
junto con un diagnóstico, tratamiento y seguimiento apropiado, la enfermedad
invasora es totalmente prevenible y curable, a un bajo costo y con un bajo
riesgo; sin embargo, los programas de prevención en América Latina y el Caribe
han tenido poco o ningún éxito (3-5). El
cáncer cervico-uterino no solo afecta a mujeres en el
final de su vida reproductiva, sino a mujeres jóvenes de 20 y 30 años en un 21%
(6-8).
El principal agente involucrado
con la génesis del cáncer cervico-uterino es el virus
del Papiloma humano (VPH) que pertenece a la familia Papillomaviridae
(1). Existe un sin número de genotipos del VPH las cuales se
han clasificado en dos grupos según su potencial oncogénico y la capacidad para
infectar las mucosas del aparato genital (7,9).
Los de alto riesgo: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73 y 82 (6,10,11), los cuales
poseen un papel importante en el proceso de carcinogénesis a través de la
expresión de sus oncoproteínas E6 y E7 y las cepas de
bajo riesgo: 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72 y 81 (12-13). De allí la importancia de los estudios epidemiológicos y
moleculares que permitan conocer la prevalencia real en la población ya que en
muchos casos cursa asintomática.
La incidencia del
cáncer de cuello uterino en Ecuador según datos presentados en el Registro
Nacional de tumores 2014 (10) es de 29 por cada 10 mil
mujeres y de 14,4 por cada 100 mil. La
incidencia presentada por Provincias y ciudades más prevalentes: Quito: 35,6
por cada 100 mil; Loja: 34,1 por cada 100 mil: Guayaquil: 22,3 por cada 100 mil;
Cuenca: 21,3 por cada 100 mil; El Oro: 18,8 por cada 100 mil; y Manabí: 14 por
cada 100 mil. En el Ecuador se
calculan cerca de 1.200 nuevos casos por año y alrededor de 400 defunciones.
Según
datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) en el 2012, 664
mujeres fallecieron por cáncer de cuello uterino en el país (10).
De acuerdo con la Sociedad de Lucha contra el cáncer SOLCA
en Ambato se realizaron 21.440 citologías de los cuales 429 fueron anormales
que corresponde al 1,18% (10).
Existen algunos
datos en el país que muestran la prevalencia y características de las pacientes
con esta enfermedad. En Guayaquil en el año 2010 se reportó que un 59,1% de las
pacientes con carcinoma in situ de cuello uterino, correspondían al grupo
etario 65-69 años (7). En el 2012 se reportó que el tumor
maligno uterino no especificado ocupaba el cuarto lugar entre las 5 principales
causas de mortalidad en esta ciudad (8), mientras que la
mortalidad por cáncer cervico-uterino, fue del 5,6% con
relación al 14,5% del cáncer de mama (9).
En la provincia de
Tungurahua en los años 1997 al 2003 se llevó a cabo un estudio por parte del
Hospital de SOLCA de Ambato sobre las características clínico-epidemiológicas
del cáncer uterino. Se registraron 500 casos nuevos, de los cuales 358 (71,6%)
fueron cáncer invasor (10). La edad promedio de las
participantes fue de 57 años (rango: 26-96 años), el carcinoma in situ se presentó en pacientes con un
promedio de edad de 44 años (rango: 21-83 años) siendo el 28,4% de la muestra
total. El cantón Baños presentó la mayor incidencia de cáncer in situ (CIS) e
invasor; el 78% de los casos ocurren en pacientes analfabetas o con baja
escolaridad, en edad productiva y que son el soporte económico de sus familias
(10). Se llegó a la conclusión de que la pobreza es el
principal factor causal para el cáncer de cervico-uterino
(10).
Pilahuin es una parroquia ubicada en la Provincia de Tungurahua a 3.100 a 4.200
msnm. El clima es frio moderado con una temperatura media anual de 7oC
con variaciones diarias de 2ºC a 12ºC. La población corresponde a 13.424
habitantes de los cuales el 90% se identifica con la etnia indígena y el 10 %
con la mestiza (14). Esta población vive en estado de
pobreza, con un nivel de educación bajo y su principal actividad económica es
la agricultura, cuenta con un subcentro de salud tipo A. No existe dato alguno
acerca de la mortalidad y la morbilidad del cáncer cervico-uterino
en las mujeres de Pilahuin y mucho menos datos sobre la
prevalencia del virus del Papiloma Humano, de allí la importancia de este
estudio.
Material y Método
Población: Se incluyeron 189 pacientes de la
comunidad indígena de Pilahuin con edades
comprendidas entre 21 y 65 años de edad. A cada paciente se les realizó una historia
clínica, en la cual se obtuvieron datos socio demográficos, clínicos y
ginecológicos, tomando en cuenta las pautas establecidas por la Asociación
Médica Mundial (AMM) a través de la promulgación de la Declaración de Helsinki
como una propuesta de principios éticos para investigación médica en seres
humanos, así mismo se contó con la aprobación de un Comité de Bioética avalado
por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP).
Se realizó el examen
físico, el cual incluyó inspección de genitales externos y colocación del
espéculo para la visualización del cuello uterino, se tomó una muestra para
Papanicolaou e identificación de infecciones bacterianas y micoticas.
Seguidamente, se tomó la muestra de exudado cervical para determinar la
presencia de VPH utilizando un citobrush, a nivel de la zona de la lesión y su alrededor
aparentemente sana además de la zona de transición en la unión escamo columnar.
Las muestras se almacenaron a -20ºC hasta su procesamiento.
La extracción del
DNA se realizó siguiendo las instrucciones del kit Purelink®
Genomic DNA Kit de la casa comercial Invitrogen, se cuantificó
la concentración del DNA determinando la absorbancia a 260 y 280 nm en un NanoDropND-2000C
(Thermo Fisher Scientific,
Inc.) y se estandarizó la técnica empleando la DreamTaq
Green PCR Master Mix de Thermo
Fisher Scientific y 100 ng del DNAc,
tomando en cuenta el protocolo descrito por Sotlar (15).
Para el análisis
estadístico se emplearon los programas EPI-INFO y SPSS Stadistics
Estándar Edition 22 en el cual se realizaron tablas
cruzadas tomando en cuenta las características de la población, infecciones
bacterianas/micoticas, positividad a infección por
VPH y el resultado citológico, además de ji-cuadrado para establecer el nivel
de significancia con un nivel de confianza del 95%.
Resultados
Del total de
pacientes incluidas en el estudio (n=20) pacientes resultaron positivas para
infección por VPH; de las cuales el 100% presentaron alteraciones citológicas.
La Tabla
1 presenta los datos relacionados al diagnóstico citológico y la
identificación molecular del VPH en pacientes atendidas en la comunidad de Pilahuin. Es importante señalar que solo dos citologías
reportaron células coilocíticas sugestivas de
infección por VPH que se corresponden con dos pacientes diagnosticadas con NIC
I y ASCUS (células escamosas atípicas de significado indeterminado), representando
el 10% del total de pacientes positivas que infiere un subdiagnóstico
de casos a través de la citología.
|
Etnia |
Técnica Diagnóstica |
|||
|
Citología |
PCR |
|||
|
Negativo |
Alterada |
Negativo |
Positivo |
|
|
Indígena |
10 |
179 |
169 |
20 |
|
Total |
189 |
189 |
||
Se
observó una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de VPH
y la infección con la flora bacteriana identificada con un nivel de
significancia del 5% P20 0,005 = 0.001. (Tabla 2)
Tabla 2. Pacientes VPH positivas de acuerdo al diagnóstico citológico y coinfección
|
Resultado citológico |
Candida albicans |
Flora bacteriana + |
Flora bacteriana+ Candida |
Gardnerella vaginalis |
Total |
|
Inflamatorio moderado |
0 |
2 |
0 |
1 |
3 |
|
Inflamatorio severo |
1 |
12 |
3 |
0 |
15 |
|
NIC I |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
|
Ascus |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
|
Total |
1 |
15 |
3 |
1 |
20 |
No
se observó asociación significativa entre VPH e infecciones con Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum, Trichomonas vaginalis,
Gardnerella vaginalis, Candida sp. posiblemente por el tamaño de la
muestra.
No se encontró
significancia estadística en la caracterización de la población infectada en
relación con datos epidemiológicos obtenidos a través de la historia clínica.
Sin embargo, se determinaron algunos factores de riesgo relacionados con la
predisposición a infección por VPH: el 60% de las participantes manifestó no
utilizar métodos anticonceptivos y adicionalmente el 100% no utiliza métodos de
barrera. El 50% de las pacientes incluidas
en el estudio tienen relaciones sexuales semanales, mientras que el 30% de las
pacientes diagnosticadas VPH positivas tienen relaciones sexuales ocasionales,
50% iniciaron las relaciones sexuales antes de los 18 años y no se encontró
relación entre la paridad y hábitos como el tabaco y el alcohol.
Discusión
En el Ecuador, no se
tiene una caracterización epidemiológica del VPH, sin embargo, en los últimos
años se han incrementado el número de estudios que emplean la detección de VPH
en diferentes zonas del país. En un estudio realizado por Magûes
y cols (16), el genotipo 16 fue el
mayormente detectado, igualmente un estudio en el 2016 reportó que este
genotipo es el de mayor prevalencia en la ciudad de Quito, seguido del genotipo
58 (17). En un estudio reciente realizado por Aguilar y cols (18) en 2017 muestran que los genotipos
16 y 18 son considerados como los más frecuentes seguido del 58. A pesar de
este incremento sustantivo en el número de estudios, no existen datos de la
prevalencia en la población urbana e indígena de la Provincia de Tungurahua.
Sin embargo, existen
estudios que han reportado lesiones producidas por VPH en mujeres de la
población indígena de la amazonia suramericana brasileña y boliviana en un 29%
de las mujeres; sin embargo, en el presente estudio en la población indígena se
evidencia un 10,58% de infección por VPH (4).
Es importante
señalar que algunos médicos toman en cuenta solo el diagnóstico citológico, el
cual en algunos casos reporta células coilociticas
sugestivas de VPH, en este estudio se evidenció un subregistro de casos ya que
solo en el 10% del total de pacientes diagnosticadas molecularmente por el
virus se reportó diagnostico sugestivo por VPH. Por lo tanto, se considera
necesario incluir métodos diagnósticos más específicos en el sistema de salud
pública nacional.
Guiliano y cols (19) sugieren que en
pacientes que presentan co-infección con flora
bacteriana mixta existe un aumento de riesgo a desarrollar CaCu,
además de influir en la respuesta inflamatoria asociada a la generación de
radicales libres y el desarrollo de inestabilidad genética. Sin embargo, aún no
se encuentra claro el mecanismo por el cual la confección favorece el
desarrollo de infecciones por VPH en mujeres (20).
Finalmente, determinar la asociación entre infecciones resulta importante en la
población, ya que impone que frente a la detección de la presencia de uno de
estos agentes se debería evaluar la presencia del otro.
La pobreza de la región, el analfabetismo más acentuado en las mujeres de la población indígena (9,21), la falta de educación preventiva sobre el cáncer cérvico-uterino, desconocimiento de los medios de contagio, del control gineco-obstétrico (14) y las ventajas que aportan los diferentes métodos diagnósticos tales como la citología y las técnicas biomoleculares han permitido evidenciar la presencia de esta enfermedad (22,23). En consecuencia, datos sobre esta patología permitirán evidenciar la realidad del cáncer cervical en áreas con mayor población indígena en el Ecuador. Adicionalmente, fomentar el tamizaje y detección oportuna de lesiones que preceden al cáncer cervical. Estos resultados constituyen datos preliminares, ya que se genotipificarán y secuenciaran las muestras a fin de definir las características filogenéticas del virus circulante en esta población.
Agradecimientos
Los autores desean
expresar su agradecimiento a los estudiantes que conforman la Red de
Estudiantes Investigadores FCS, Distrito de Salud 18-D02 Ambato, personal del Subcentro
de Salud y comunidad de Pilahuin. Este trabajo fue
financiado por la Dirección de Investigación y Desarrollo de la Universidad
Técnica de Ambato a través del proyecto0452-CU-P-2016.
Referencias Bibliográficas