Kasmera 46(2): 99-115, Julio-Diciembre 2018
P-ISSN: 0075-5222 E-ISSN: 2477-9628
Castellano-González, Maribel. Cátedra de Bacteriología General. Departamento de
Microbiología. Escuela de Bioanálisis. Universidad del Zulia.
Perozo-Mena, Armindo. Cátedra de Práctica Profesional de Bacteriología.
Departamento de Microbiología. Escuela de Bioanálisis. Universidad del Zulia.
Gutiérrez S, Kimberly. Cátedra de Bacteriología General. Departamento de
Microbiología. Escuela de Bioanálisis. Universidad del Zulia.
Jiménez S, Jessica. Cátedra de Bacteriología General. Departamento de
Microbiología. Escuela de Bioanálisis. Universidad del Zulia.
Urdaneta E, María. Cátedra de Bacteriología General. Departamento de
Microbiología. Escuela de Bioanálisis. Universidad del Zulia.
Autor de
Correspondencia: Maribel Castellano-González. E-mail: mjcastellanog@gmail.com
Resumen
A fin de establecer la frecuencia de aislamiento de las diferentes especies de enterococos, su distribución de acuerdo al tipo de muestra y servicio de atención al paciente y determinar la resistencia antimicrobiana, se analizaron 1.624 cepas provenientes de cultivos bacteriológicos de pacientes atendidos en el Centro de Referencia Bacteriológica del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, durante el período Enero 2010 - Diciembre 2015. Las especies más frecuentes fueron E. faecalis (52,46%) y E. faecium (41,38%). El mayor número de cepas se obtuvo a partir de muestras de piel y tejidos blandos (54,92%), orina (23,15%) y sangre (17,27%). Los servicios con mayor frecuencia de aislamiento fueron: hospitalización de adultos (47,71%) y hospitalización pediátrica (16,38%). No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la especie de enterococos y el tipo de muestra o el servicio de atención al paciente (p>0,05). Se detectó más resistencia en E. faecium que en E. faecalis. Los enterococos están adquiriendo cada vez mayor resistencia antimicrobiana y, por lo tanto, se hace necesario mantener una vigilancia permanente sobre ellos, realizar su adecuada identificación y detectar oportunamente la resistencia, con el fin de aplicar medidas preventivas adecuadas antes de que estos microorganismos causen un mayor impacto intrahospitalario.
Palabras clave: Enterococcus, resistencia a antibióticos, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
Abstract
In order to
establish the frequency of isolation of the different species of enterococci,
their distribution according to the type of sample and patient care service and
determine the antimicrobial resistance, 1,624 strains obtained from
bacteriological cultures of patients attended in the Bacteriological Reference
Center at the Autonomous Service University Hospital of Maracaibo, during the
period January 2010 - December 2015, were analyzed. The most frequent species
were E. faecalis (52.46%) and E. faecium (41.38%). The greatest number
of strains was obtained from skin and soft tissues samples (54.92%), urine
(23.15%) and blood (17.27%). Services with increased frequency of isolation
were: hospitalization of adults (47.71%) and pediatric hospitalization
(16.38%). It did not find statistically significant association between the
specie of enterococci and sample type, or patient care service (p > 0.05).
It was detected more resistance in E.
faecium than in E. faecalis. The
enterococci are acquiring ever greater antimicrobial resistance, and therefore,
it is necessary to maintain permanent vigilance over them, perform their proper
identification and timely detect resistance, in order to apply preventive
measures before these microorganisms cause a greater intrahospital impact.
Keywords: Enterococcus,
antibiotic resistance, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
Recibido 12-01-2018 / Aceptado 20-03-2018
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera el problema de la resistencia antimicrobiana en las bacterias patógenas como una línea prioritaria de acción para mejorar la salud humana. A nivel mundial, se ha reportado la diseminación de clones resistentes y también de genes que confieren resistencia a los agentes antimicrobianos, siendo el género Enterococcus, un buen ejemplo de ello (1).
Los enterococos son bacterias grampositivas, oportunistas, que habitan en el tracto gastrointestinal del hombre y muchos animales. Constituyen la segunda causa más frecuentemente reportada de infecciones de heridas quirúrgicas e infecciones urinarias de origen intrahospitalario, y la tercera causa de bacteriemia. Su resistencia a las condiciones ambientales, como el calor y la desecación, les permite una prolongada supervivencia y el insuficiente cumplimiento de los procedimientos del lavado de manos por parte del personal de salud, favorece la rápida diseminación de los enterococos en el ambiente hospitalario (2).
Los miembros del género Enterococcus tienen como principal característica su resistencia intrínseca a numerosos antimicrobianos, entre los que se incluyen cefalosporinas, aminoglucósidos (a concentraciones bajas), clindamicina, sulfonamidas, trimetoprim y ácido nalidíxico. Además, pueden desarrollar resistencia adquirida a través de mutaciones o por transferencia de genes de resistencia de otras bacterias, a penicilinas (producción de betalactamasas o de proteínas ligadoras de penicilina de baja afinidad), tetraciclinas, eritromicina, rifampicina, cloranfenicol y glicopéptidos. Esto limita considerablemente las opciones terapéuticas, representando un gran desafío para el control de la infección enterocócica (3). Aunque no se consideran altamente virulentos, su resistencia intrínseca y su capacidad para adquirir resistencia a varios antibióticos de amplio espectro, les permiten provocar sobreinfecciones en pacientes que ya reciben terapia antimicrobiana (4).
Se han descrito 49 especies distintas, de las cuales 26 se han asociado con las infecciones en humanos, siendo Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium, las especies más comunes (5). Su emergencia como patógeno intrahospitalario es un hecho desde finales de la década de los años 80 y está relacionada con el empleo de antibióticos de amplio espectro, el uso de técnicas invasivas diagnósticas y terapéuticas, estancias hospitalarias prolongadas, incremento de la población inmunodeprimida, habilidad para adquirir determinantes genéticos de resistencia, adquisición de factores de virulencia y su fácil diseminación en el ambiente hospitalario (6).
La resistencia de estos microorganismos frente a la terapia de primera elección (aminopenicilina/ aminoglucósido) requiere tratamiento alternativo con los glicopéptidos, vancomicina o teicoplanina. La prevalencia de enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) ha aumentado drásticamente en los últimos años. Esta resistencia es inducible y está codificada por el grupo de genes van (principalmente, vanA), que son portados por transposones. La transferencia de esta resistencia puede ocurrir a través de plásmidos conjugativos. Los enterococos pueden actuar como reservorios de genes de resistencia a los antibióticos y transferir sus genes de resistencia a otras bacterias, entre ellas, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (2).
Los avances científicos en el conocimiento de la patogenia de la infección enterocócica han sido notables y demuestran dos formas de adquisición de la infección: endógena (el microorganismo proviene de la microbiota del paciente) y la exógena (adquirido del medio ambiente). Esta última adquiere gran importancia en el origen y agravamiento de las infecciones intrahospitalarias debido a la diseminación de clones multirresistentes con capacidad invasora (7).
Los estudios de epidemiología evidencian la existencia de brotes extra e interhospitalarios por la diseminación de clones de enterococos. Resulta imprescindible el estudio de la epidemiología y la estructura poblacional de las cepas para detectar y prevenir la transmisión de cepas virulentas o resistentes que puedan causar epidemias (8).
El monitoreo de la resistencia antibiótica de los enterococos aislados de muestras clínicas es una herramienta útil para obtener información sobre la prevalencia de ERV y es esencial para controlar la propagación de la resistencia bacteriana (1). Muchos países de Europa, Asia, Australia, América del Sur y algunos en África, han reportado el incremento en la prevalencia de ERV (9).
El propósito de esta investigación fue determinar la distribución de las especies y la susceptibilidad a los antimicrobianos de aislados clínicos de enterococos en un hospital de Maracaibo.
Material y Método
Tipo y diseño de la investigación: La presente es una investigación descriptiva, no experimental, de campo, retrospectiva (10).
Población y Muestra: tanto la población como la muestra, estuvo representada por la totalidad de cultivos positivos para especies de Enterococcus aisladas entre enero de 2010 hasta diciembre 2015 en cultivos de rutina de pacientes atendidos en el Centro de Referencia Bacteriológica del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (CRB-SAHUM), del estado Zulia (Venezuela).
Aislamiento,
identificación y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana: las cepas fueron
aisladas siguiendo la metodología convencional para el cultivo de muestras
clínicas. De las colonias sospechosas de enterococos, se realizó un frotis
coloreado con Gram donde se observaron cocos grampositivos dispuestos,
principalmente, en cadenas. Para la identificación de especie de enterococo se
utilizó el sistema automatizado VITEK® (BioMérieux), empleando
tarjetas GPI (por sus siglas en inglés, Gram Positive Identification).
La susceptibilidad a los antibióticos se determinó mediante
el método de difusión en agar (Kirby & Baüer), de acuerdo con la normativa
vigente del Instituto para la
Estandarización de los Laboratorios Clínicos (CLSI) (11). Los antibióticos
evaluados fueron: penicilina, ampicilina, eritromicina, rifampicina,
ciprofloxacina, norfloxacina, tetraciclina, minociclina, cloranfenicol,
nitrofurantoina, vancomicina, teicoplanina, linezolid y
quinupristin/dalfopristin (excepto para E.
faecalis por presentar resistencia intrínseca).
Para el control de calidad de
las pruebas de susceptibilidad, se utilizaron las cepas: E. faecalis ATCC 29212, sensible a vancomicina, y E. faecalis ATCC 51299, resistente a
vancomicina.
Técnica
de Recolección de datos: se realizó un análisis retrospectivo de todas
las cepas de enterococos aisladas en la institución durante el período de
estudio, utilizando la información almacenada mediante el programa WHONETTM,
versión 5,6.
Los datos de las cepas fueron registrados en una ficha
contentiva de la información de interés: especie de Enterococcus aislada, servicio de atención al paciente, resistencia
antimicrobiana y tipo de muestra biológica.
Criterios de Inclusión: se
incluyeron todas las cepas de enterococos aisladas durante
el periodo de estudio, independientemente de su procedencia biológica y
paciente de origen.
Aspectos bioéticos: debido a la naturaleza del estudio no se requirió el consentimiento escrito de los pacientes. Se contó con el permiso del comité de ética del SAHUM para llevar a efecto el estudio. La identificación de los pacientes se mantuvo confidencial.
Técnica de análisis estadístico: se determinó la frecuencia relativa de las diferentes especies de Enterococcus. Para verificar si existe asociación entre las variables estudiadas (especie de enterococo, tipo de muestra, servicio de atención al paciente y resistencia antimicrobiana), se utilizó el estadístico chi cuadrado (α= 0,05). Adicionalmente, se utilizó la prueba de Kruskall Wallis para k muestras independientes a fin de comparar los porcentajes de resistencia a los antibióticos por año para cada grupo bacteriano (E. faecium, E. faecalis y otras especies de enterococos). El análisis estadístico fue realizado utilizando el paquete SPSS para Windows®, versión 20.
Resultados
Durante el período de estudio, se aislaron 1.624 cepas de Enterococcus en la institución. En la Tabla 1 se presenta la distribución de especies, evidenciándose predominio de E. faecalis (52,46%) y E. faecium (41,38%). El resto de las especies encontradas presentaron en conjunto, una frecuencia de aislamiento de apenas 6,16%.
Tabla 1. Enterococcus. Cultivos positivos por especie. CRB-SAHUM (2010-2015) (n=1.624)
|
Especie |
N° |
% |
|
E.
faecalis |
852 |
52,46 |
|
E.
faecium |
672 |
41,38 |
|
E.
avium |
35 |
2,16 |
|
E.
gallinarum |
32 |
1,97 |
|
E.
casselliflavus |
10 |
0,62 |
|
E.
raffinosus |
8 |
0,49 |
|
E.
hirae |
7 |
0,43 |
|
Enterococcus
sp. |
5 |
0,31 |
|
E.
durans |
3 |
0,18 |
|
TOTAL |
1.624 |
100,00 |
Al hacer el análisis por especie, se observa
que E. faecalis fue la especie más
aislada en piel y tejidos blandos, orina, cultivos de catéter y muestras de
ambiente; mientras que E. faecium lo
fue en muestras de sangre y líquidos estériles (Tabla 2). No se apreciaron diferencias
significativas en el aislamiento de especies de Enterococcus de acuerdo al origen biológico de las muestras
(p>0,05).
|
Muestras |
Especie |
Total |
||||||||||||||||||
|
E.
faecalis |
E. faecium |
E gallinarum |
E. casselliflavus |
E. avium |
E. hirae |
E. durans |
E. raffinosus |
Enterococcus sp. |
||||||||||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
Líquidos estériles |
14 |
1,64 |
18 |
2,68 |
- |
- |
2 |
20,00 |
1 |
2,86 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
35 |
2,16 |
|
Piel y tejidos blandos |
528 |
61,97 |
296 |
44,05 |
15 |
46,87 |
6 |
60,00 |
31 |
88,57 |
5 |
71,42 |
1 |
33,33 |
6 |
75,00 |
4 |
80,00 |
892 |
54,92 |
|
Sangre |
101 |
11,85 |
165 |
24,55 |
8 |
25,00 |
- |
- |
3 |
8,57 |
1 |
14,29 |
2 |
66,67 |
- |
- |
- |
- |
280 |
17,24 |
|
Orina |
184 |
21,60 |
177 |
26,34 |
9 |
28,13 |
2 |
20,00 |
- |
- |
1 |
14,29 |
- |
- |
2 |
25,00 |
1 |
20,00 |
376 |
23,15 |
|
Catéter |
20 |
2,35 |
15 |
2,23 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
35 |
2,16 |
|
Ambiente* |
5 |
0,59 |
1 |
0,15 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
6 |
0,37 |
|
TOTAL |
852 |
100 |
672 |
100 |
32 |
100 |
10 |
100 |
35 |
100 |
7 |
100 |
3 |
100 |
8 |
100 |
5 |
100 |
|
100 |
La Tabla 3 refleja la distribución de especies de Enterococcus según el servicio de atención al paciente, siendo las áreas de hospitalización de adultos y de pediatría, los servicios donde se obtuvo la mayor frecuencia de recuperación del patógeno (47,41% y 16,38%, respectivamente). No se observó diferencia significativa en el aislamiento de especies de Enterococcus de acuerdo al servicio de atención al paciente (p>0,05).
Tabla 3. Enterococcus. Cultivos positivos por servicio y especie. CRB-SAHUM (2010-2015) (n=1.624)
|
Servicio* |
Especie |
Total |
||||||||||||||||||
|
E. faecalis |
E. faecium |
E. gallinarum |
E. casselliflavus |
E. avium |
E. hirae |
E. durans |
E. raffinosus |
Enterococcus sp. |
||||||||||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
Hospitalización Adultos |
445 |
52,23 |
281 |
41,82 |
10 |
31,24 |
3 |
30,00 |
19 |
54,27 |
4 |
57,13 |
1 |
33,33 |
6 |
75,00 |
1 |
20,00 |
770 |
47,41 |
|
Hospitalización Pediatría |
104 |
12,21 |
146 |
21,73 |
5 |
15,63 |
4 |
40,00 |
5 |
14,30 |
1 |
14,29 |
1 |
33,33 |
- |
- |
- |
- |
266 |
16,38 |
|
Ambulatorio Adultos |
128 |
15,02 |
48 |
7,14 |
9 |
28,12 |
2 |
20,00 |
4 |
11,43 |
1 |
14,29 |
- |
- |
1 |
12,50 |
4 |
80,00 |
197 |
12,13 |
|
Ambulatorio Pediatría |
53 |
6,22 |
44 |
6,55 |
2 |
6,25 |
1 |
10,00 |
2 |
5,71 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
102 |
6,28 |
|
UCI adulto |
54 |
6,34 |
78 |
11,61 |
2 |
6,25 |
- |
- |
2 |
5,71 |
1 |
14,29 |
1 |
33,33 |
- |
- |
- |
- |
138 |
8,49 |
|
UCI pediatría |
12 |
1,41 |
21 |
3,13 |
1 |
3,13 |
- |
- |
1 |
2,86 |
- |
- |
- |
- |
1 |
12,50 |
- |
- |
36 |
2,22 |
|
Otros centros |
54 |
6,34 |
53 |
7,88 |
2 |
6,25 |
- |
- |
2 |
5,71 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
111 |
6,83 |
|
Desconocido |
2 |
0,23 |
1 |
0,14 |
1 |
3,13 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
4 |
0,26 |
|
TOTAL |
852 |
100 |
672 |
100 |
32 |
100 |
10 |
100 |
35 |
100 |
7 |
100 |
3 |
100 |
8 |
100 |
5 |
100 |
1624 |
100 |
*4 de las muestras ambientales provenían de los servicios de hospitalización de adultos y 2, del área de pacientes ambulatorios adultos
Los porcentajes de resistencia de E. faecalis a los diferentes antibióticos probados, discriminados por año, aparecen reportados en la Tabla 4, observándose, en general, en orden decreciente de frecuencia, una resistencia de 84,62% para eritromicina; rifampicina 77,46%; tetraciclina 76,29%; minociclina 62,56%; cloranfenicol 40,85%; ciprofloxacina 34,27%; norfloxacina 22,88%; ampicilina 8,68%; penicilina 6,81% y 6,45% de resistencia a nitrofurantoina. No se detectó resistencia a vancomicina, teicoplanina y linezolid. Debido a su resistencia intrínseca, todas las cepas de esta especie, se mostraron resistentes a quinupristin/dalfopristin.
Tabla 4. E. faecalis. Resistencia antimicrobiana. CRB-SAHUM (2010-2015) (n=852)
|
Antibiótico |
Año |
TOTAL |
||||||||||||
|
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
|||||||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
Penicilina |
8 |
0,94 |
17 |
1,99 |
6 |
0,70 |
14 |
1,64 |
13 |
1,53 |
- |
- |
58 |
6,81 |
|
Ampicilina |
6 |
0,70 |
9 |
1,06 |
24 |
2,85 |
17 |
1,99 |
18 |
2,11 |
- |
- |
74 |
8,68 |
|
Rifampicina |
84 |
9,86 |
47 |
5,52 |
151 |
17,72 |
158 |
18,54 |
153 |
17,96 |
67 |
7,86 |
660 |
77,46 |
|
Ciprofloxacina |
61 |
7,16 |
33 |
3,87 |
60 |
7,04 |
51 |
5,99 |
67 |
7,86 |
20 |
2,35 |
292 |
34,27 |
|
Norfloxacina |
- |
- |
45 |
5,28 |
60 |
7,04 |
70 |
8,22 |
- |
- |
20 |
2,35 |
195 |
22,81 |
|
Eritromicina |
88 |
10,33 |
52 |
18,98 |
179 |
21,01 |
172 |
20,19 |
148 |
17,37 |
82 |
9,62 |
721 |
84,62 |
|
Nitrofurantoína |
- |
- |
7 |
6,10 |
12 |
1,41 |
18 |
2,11 |
18 |
2,11 |
- |
- |
55 |
6,45 |
|
Cloranfenicol |
24 |
2,82 |
22 |
2,58 |
52 |
6,10 |
64 |
7,51 |
186 |
21,83 |
- |
- |
348 |
40,85 |
|
Minociclina |
- |
- |
- |
- |
158 |
18,54 |
166 |
19,48 |
122 |
14,32 |
87 |
10,21 |
533 |
62,56 |
|
Tetraciclina |
68 |
7,98 |
42 |
4,93 |
153 |
17,96 |
165 |
19,37 |
140 |
16,43 |
82 |
9,62 |
650 |
76,29 |
|
Vancomicina |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Teicoplanina |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Linezolid |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Quinupristin/dalfopristin |
105 |
12,32 |
57 |
6,69 |
202 |
23,71 |
215 |
25,23 |
186 |
21,84 |
87 |
10,21 |
852 |
100,00 |
Para E. faecium, los porcentajes de resistencia a los diferentes antibióticos probados, discriminados por año, se expresan en la Tabla 5, evidenciándose de manera global, en frecuencia decreciente, una resistencia de 93,00% para eritromicina; rifampicina 85,58%; penicilina 79,91%; ampicilina 76,79%; norfloxacina 66,07%; ciprofloxacina 61,76%; tetraciclina 52,23%; minociclina 44,19%; cloranfenicol 40,32%; vancomicina 30,51%; teicoplanina 30,51% y 11,16% para nitrofurantoína. La totalidad de las cepas de esta especie se mostraron sensibles a linezolid y quinupristin/dalfopristin.
Tabla 5. E. faecium. Resistencia antimicrobiana. CRB-SAHUM (2010-2015) (n=672)
|
Antibiótico |
Año |
TOTAL |
||||||||||||||
|
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
|||||||||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|||
|
Penicilina |
75 |
11,16 |
55 |
8,18 |
105 |
15,63 |
150 |
22,32 |
118 |
17,56 |
34 |
5,06 |
537 |
79,91 |
||
|
Ampicilina |
80 |
11,90 |
33 |
4,91 |
103 |
15,33 |
157 |
23,36 |
105 |
15,63 |
38 |
5,65 |
516 |
76,79 |
||
|
Rifampicina |
73 |
10,86 |
41 |
6,10 |
110 |
16,37 |
158 |
23,51 |
139 |
20,68 |
34 |
5,06 |
555 |
85,58 |
||
|
Ciprofloxacina |
58 |
8,63 |
41 |
6,10 |
89 |
13,24 |
114 |
16,96 |
82 |
12,20 |
31 |
4,61 |
415 |
61,76 |
||
|
Norfloxacina |
87 |
12,95 |
28 |
4,17% |
93 |
13,84 |
123 |
18,30 |
82 |
12,20 |
31 |
4,61 |
444 |
66,07 |
||
|
Eritromicina |
82 |
12,20 |
51 |
7,59 |
129 |
19,20 |
165 |
24,55 |
157 |
23,36 |
41 |
6,10 |
625 |
93,00 |
||
|
Nitrofurantoína |
- |
- |
12 |
1,79 |
12 |
1,79 |
28 |
4,17 |
14 |
2,08 |
9 |
1,34 |
75 |
11,16 |
||
|
Cloranfenicol |
6 |
0,89 |
12 |
1,79 |
27 |
4,02 |
62 |
9,23 |
164 |
24,40 |
- |
- |
271 |
40,32 |
||
|
Minociclina |
38 |
5,65 |
- |
- |
99 |
14,73 |
64 |
9,52 |
72 |
10,71 |
24 |
3,57 |
297 |
44,19 |
||
|
Tetraciclina |
40 |
4,69 |
30 |
4,46% |
102 |
15,18 |
67 |
4,17 |
85 |
12,65 |
27 |
4,02 |
351 |
52,23 |
||
|
Vancomicina |
40 |
5,95 |
8 |
1,19 |
47 |
6,99 |
58 |
8,63 |
47 |
6,99 |
5 |
0,74 |
205 |
30,51 |
||
|
Teicoplanina |
40 |
4,69 |
8 |
1,19 |
47 |
6,99 |
58 |
8,63 |
47 |
6,99 |
5 |
0,74 |
205 |
30,51 |
||
|
Linezolid |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
||
|
Quinupristin/dalfopristin |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
||
La resistencia a los antibióticos en las cepas de enterococos de especies diferentes a E. faecium y E. faecalis, aparece reflejada en la Tabla 6, encontrándose los siguientes porcentajes de resistencia: eritromicina 75,00%; penicilina 55,00%; rifampicina 52,00%; ampicilina 45,00%; tetraciclina 44,00%; vancomicina 36,00%; teicoplanina 36,00%; ciprofloxacina 30,00%; minociclina 22,00%; cloranfenicol 19% y 11% de resistencia a norfloxacina. Todas las cepas de este grupo fueron sensibles a nitrofurantoina, linezolid y quinupristin/dalfopristin.
Tabla 6. Enterococcus spp*. Resistencia antimicrobiana. CRB-SAHUM (2010-2015) (n=100)
|
Antibiótico |
Año |
TOTAL |
||||||||||||
|
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
|||||||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
Penicilina |
12 |
12,00 |
1 |
1,00 |
5 |
5,00 |
15 |
15,00 |
15 |
15,00 |
7 |
7,00 |
55 |
55,00 |
|
Ampicilina |
6 |
6,00 |
- |
- |
8 |
8,00 |
15 |
15,00 |
9 |
9,00 |
7 |
7,00 |
45 |
45,00 |
|
Rifampicina |
- |
- |
- |
- |
9 |
9,00 |
15 |
15,00 |
21 |
21,00 |
7 |
7,00 |
52 |
52,00 |
|
Ciprofloxacina |
10 |
10,00 |
1 |
1,00 |
- |
- |
11 |
11,00 |
8 |
8,00 |
- |
- |
30 |
30,00 |
|
Norfloxacina |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
3 |
3,00 |
8 |
8,00 |
- |
- |
11 |
11,00 |
|
Eritromicina |
10 |
10,00 |
- |
- |
11 |
11,00 |
15 |
15,00 |
25 |
25,00 |
14 |
14,00 |
75 |
75,00 |
|
Nitrofurantoína |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Cloranfenicol |
4 |
4,00 |
- |
- |
- |
- |
6 |
6,00 |
9 |
9,00 |
- |
- |
19 |
19,00 |
|
Minociclina |
- |
- |
- |
- |
10 |
10,00 |
12 |
12,00 |
- |
- |
- |
- |
22 |
22,00 |
|
Tetraciclina |
6 |
6,00 |
1 |
1,00 |
15 |
15,00 |
13 |
13,00 |
8 |
8,00 |
1 |
1,00 |
44 |
44,00 |
|
Vancomicina |
11 |
11,00 |
1 |
1,00 |
- |
- |
9 |
9,00 |
11 |
11,00 |
4 |
4,00 |
36 |
36,00 |
|
Teicoplanina |
11 |
11,00 |
1 |
1,00 |
- |
- |
9 |
9,00 |
11 |
11,00 |
4 |
4,00 |
36 |
36,00 |
|
Linezolid |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Quinupristin/dalfopristin |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
*E. gallinarum, E. casseliflavus, E. avium, E. hirae, E. raffinosus, E. durans y Enterococcus sp.
No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la especie de enterococo y la resistencia antimicrobiana (p>0,05). Los porcentajes de resistencia antimicrobiana por año para las especies de enterococos, no fueron estadísticamente diferentes (p>0,05).
Discusión
Recientemente, se ha centrado la atención en
los enterococos, no solo porque han emergido como uno de los patógenos
intrahospitalarios más importantes a nivel mundial, sino también por su notable
y creciente resistencia a los antimicrobianos. La identificación de especies es
útil para la investigación epidemiológica de un brote y también para las
decisiones clínicas, particularmente con respecto a la terapia, pues la
susceptibilidad antimicrobiana varía según la especie (12,13).
Durante el período de estudio (2010-2015) se
aislaron 1.624 cepas de enterococos en la institución, resultados similares a
los descritos por Rodríguez y col (14), quienes reportan
1.873 cepas de enterococos aisladas de pacientes en un hospital universitario
de Argentina (1996-2010) y Jia y col (15), que declaran el
aislamiento de 1.157 cepas de enterococos en China (2010-2012). Sin embargo,
otros estudios informan cifras menores de aislamiento para estos patógenos, lo
cual podría deberse a que estos fueron realizados durante un periodo más corto
(aproximadamente, un año) (2,9,12,16-18).
La literatura señala que, dentro del género, E. faecalis es el patógeno más
comúnmente aislado, seguido de E.
faecium; los cuales son responsables de la mayoría de las infecciones en
humanos (2,4,9,12-28); observaciones semejantes a las
obtenidas en la presente investigación, donde predomina E. faecalis (52,46%) sobre E.
faecium (41,38%). El
predominio de E. faecalis sobre el resto de las especies puede obedecer a su mayor
patogenicidad; pero también a una mejor adaptación al hospedero humano (29). Pese a esto, es preocupante la infección causada por E. faecium
ya que esta especie cuenta con mayor capacidad de adquirir resistencia a los
antibióticos, como la penicilina y la ampicilina (30). La
capacidad de sobrevivir de este género puede verse relacionada con su
resistencia natural y el hecho de que han adquirido plásmidos y transposones
que transportan genes que codifican resistencia a otros antimicrobianos (31).
La prevalencia de especies de enterococos
diferentes a E. faecalis y E. faecium
aquí encontrada (6,16%), tiene valores comprendidos dentro del rango informado
por otros autores en diversos países (1%-23%) (2,18,27,28), lo que
contribuye a dificultar la comprensión de la epidemiología de estos
microorganismos, ya que existen diferencias importantes entre especies
obtenidas de distintas ubicaciones geográficas.
En diferentes estudios de corte, se ha
descrito el tracto urinario como el sitio más común de infección, seguido de
piel y tejidos blandos y sangre (9,13,16-20,24-26); mientras que en esta investigación se halló
mayor frecuencia en las muestras provenientes de piel y tejidos blandos,
seguidas de tracto urinario y sangre. Ortega y col (32)
refieren que los enterococos, raramente son aislados como únicos patógenos en
infecciones de piel y tejidos blandos, observándose frecuentemente, como parte
de infecciones mixtas de heridas quirúrgicas, úlceras por decúbito, úlceras de
pie diabético y en quemados; sin embargo, la presencia de infecciones mixtas no
fue evaluada en esta investigación.
La alta tasa de recuperación de enterococos a partir de urocultivos reafirma que el
tracto urinario es sitio común de infección, la cual ocurre, a menudo después
de instrumentación del área en el paciente (13). También son recuperados frecuentemente
a partir de hemocultivos, tal como se encontró en la presente investigación, lo
que indica que la incidencia de bacteriemias debidas a enterococos se está
incrementando, siendo más frecuente en pacientes hospitalizados por períodos
prolongados (32).
Cabe destacar, que el aislamiento de
enterococos aislados de varios especímenes clínicos en el presente estudio no
refleja, probablemente, la incidencia verdadera de las infecciones causadas por
estos microorganismos; sino sugieren, definitivamente, la frecuencia creciente
de su aislamiento, tal como lo reportan Chaudhary y col en su publicación (33). La variabilidad en el origen biológico de los enterococos
puede deberse a que el género es ubicuo, encontrándose en diferentes aéreas
anatómicas y su aislamiento estaría determinado por factores propios del
comportamiento de los individuos susceptibles y del medio ambiente (32).
La frecuencia de las especies de enterococos también varía de acuerdo al
área de atención al paciente. En la presente investigación, la asiduidad de
aislamiento de especies de enterococos observada, es mayor para pacientes
hospitalizados adultos y pediátricos que en pacientes ambulatorios, tal y como
lo reporta la literatura revisada (15,23,24,27,29). Estos
hallazgos soportan la teoría que los enterococos se aíslan cada vez más en cultivos
puros de pacientes con infección. El aislamiento de Enterococcus en los diferentes servicios
de hospitalización según Castañeda y col (34)
obedece a los factores de riesgo para la colonización e infección como la
estancia intrahospitalaria prolongada y particularmente en servicios de terapia
intensiva, el uso de tratamientos antibióticos previos, enfermedades
subyacentes, estados de inmunosupresión, utilización de procedimientos
invasivos para el diagnóstico o tratamiento (incluyendo cirugía
gastrointestinal), necesidad de accesos venosos centrales y el tiempo de
utilización de ellos, así como otros dispositivos relacionados.
La variabilidad encontrada en la distribución de las especies de
enterococos en relación al servicio de atención al paciente corrobora que la
identificación de especies del género Enterococcus
en cada uno de los servicios hospitalarios es de vital importancia para lograr
un mejor control terapéutico de estas infecciones, considerando las diferencias
especie-específicas en cuanto a la susceptibilidad antimicrobiana, sobre todo
entre E. faecalis y E. faecium (29).
En la actualidad, la resistencia antimicrobiana es uno de los
principales problemas de salud pública, especialmente en los países en
desarrollo, donde la relativamente fácil disponibilidad de los antibióticos,
así como su acrecentado consumo, han conducido a un uso desproporcionadamente
alto y a niveles de resistencia mayores que los observados en los países
desarrollados (13).
Los resultados obtenidos muestran que E. faecium fue más frecuentemente resistente a penicilina o
ampicilina que E. faecalis (8,69% de
resistencia global a ampicilina y 6,81% de resistencia a penicilina en E. faecalis; mientras que se encontró
una resistencia de 76,79% a ampicilina y 79,91% a penicilina en E. faecium). Para el resto de las
especies de enterococos estudiadas, la resistencia a estos antibióticos osciló
entre 1 y 15%.
En general, en los enterococos, la resistencia a penicilina ha aumentado
en los últimos años, habiéndose reportado valores tan elevados como 84,92% (17) y 97,80% (2). Para ampicilina, los
reportes evidencian porcentajes de resistencia variables a ampicilina: 57,66% (2); 62,00% (13); 70,00% (26)
y 78,40% (18). No obstante, en esta investigación, el
porcentaje global de resistencia a penicilina y ampicilina es mucho más bajo
para E. faecalis en comparación a E. faecium, lo que permite afirmar que,
en la localidad, estos fármacos, combinados con un aminoglucósido, continúan
siendo agentes de primera elección para el tratamiento de infecciones urinarias
no complicadas producidas por E.
faecalis.
La resistencia a rifampicina surge de una variedad de mutaciones en el
gen rpoB que codifica para la
subunidad β de la ARN polimerasa (35). Existen reportes
de 37,80% de resistencia en E. faecalis,
incrementándose a un 40,00% en E. faecium
y con valores de 36,00 a 43,00% en otras especies de enterococos (33).
Por su parte, Kumar y col (21), reportan 27,63% de
resistencia a rifampicina en E. faecalis
y 11,12% en E. faecium, reportando
total sensibilidad para las otras especies. Estos porcentajes son generalmente,
superiores a los aquí descubiertos que corresponden a 12,91% para E. faecalis; 13,76% para E. faecium y 13,00%, para el resto de
las especies.
Los datos sobre la eficacia de las fluoroquinolonas son limitados y
contradictorios, de tal modo que no están actualmente recomendadas en el
tratamiento empírico de las infecciones enterocócicas. La actividad de
ciprofloxacina frente a enterococos es moderada y la resistencia de alto nivel
a fluoroquinolonas es frecuente entre los aislados clínicos (35).
La frecuencia de los enterococos resistentes a ciprofloxacina alcanza hasta
87,50% (2); mientras que en este trabajo es de 7,86% para E. faecalis y 16,96% en E. faecium. Para norfloxacina, la
aparición de resistencia fue mayor, encontrándose una frecuencia de hasta 8,22%
para E. faecalis y 18,30% en E. faecium en el 2013. Estos resultados
prueban la diversa distribución geográfica de los enterococos resistentes a las
quinolonas.
Diferentes autores comunican acrecentados porcentajes de resistencia a
eritromicina en enterococos. Así, Ahki y cols (2) en Irán,
reportan 91,24% de resistencia; Fernándes y Dhanashree (20),
en India, expresan 81,00% de resistencia para E. faecalis; 90,10% para E.
faecium y hasta un 100,00% para otras especies. Acorde con estas
afirmaciones, los valores observados de resistencia a eritromicina son también
elevados, encontrándose un 84,62% de resistencia en E. faecalis; 93,00% en E.
faecium y 75,00% en las restantes especies en conjunto.
La nitrofurantoina puede ser usada en infecciones urinarias no
complicadas; pero se ha demostrado el incremento de la resistencia a este
antimicrobiano, lo cual puede obedecer a la prescripción común de esta droga
para las infecciones del tracto urinario (2). Así, Boby y col
(28), refieren 11,43% de resistencia a nitrofurantoina en
especies de enterococos; Atray y col (13) indican una
resistencia del 20,00%; Ahki y cols (2) reportan 36,50% de
resistencia. Por su parte, Chaudhary y col (33) refieren 19,35% de resistencia
en E. faecalis y total sensibilidad
en E. faecium; Alotaibi y cols (9) reportan 54,70% de resistencia en E. faecium y 13,00% en E.
faecalis. En este trabajo, se detectaron bajos niveles de resistencia a
este fármaco (6,45% de resistencia en E.
faecalis; 11,16% en E. faecium y
100,00% de sensibilidad en las otras especies), motivo por el cual, en la localidad,
este antibiótico puede ser considerado como de elección primaria para la
terapia de infecciones urinarias no complicadas.
Se han reportado altas tasas de resistencia
frente a cloranfenicol en diferentes países donde E. faecalis mostró la más alta resistencia en comparación a E. faecium y las otras especies del
género (15,16,20,29,33); no obstante, los resultados de esta
investigación muestran al cloranfenicol como un antibiótico efectivo contra los
enterococos, lo cual es similar a los hallazgos de otros autores (2).
Se encontró 76,29% de resistencia a tetraciclina y 62,56% de resistencia
a minociclina en E. faecalis; para E. faecium, los porcentajes observados
fueron: 52,38% de resistencia a tetraciclina y 44,19% a minociclina. Para las
otras especies, la resistencia a tetraciclina fue de 44,00% y de 22,00% para
minociclina. Estos resultados corroboran la existencia de una alta prevalencia
de resistencia a las tetraciclinas, contribuyendo al riesgo potencial de los
enterococos de actuar como reservorio de genes de resistencia, permitiendo
especular que el uso frecuente de las tetraciclinas en aves de corral
co-selecciona para la resistencia a los antibióticos del tipo macrólidos,
lincosamidas y estreptograminas (MLS), que pueden ser importantes como terapia
alternativa para las infecciones enterocócicas en humanos (35).
En la literatura, se ha asociado frecuentemente a los genes de resistencia a
macrólidos con otros genes de resistencia especialmente para tetraciclinas.
Esto es debido a la presencia conjunta del gen tet(M) determinante de la resistencia a tetraciclina, el gen
integrasa del transposón Tn916/Tn1545
(int) y el gen erm(B) que codifica para la resistencia MLS. Por este motivo, al
seleccionar bacterias resistentes a macrólidos, se podrían seleccionar a la
vez, cepas multi-resistentes (35,36).
La emergencia de los ERV genera un desafío
clínico-terapéutico global; ya que la aparición y diseminación de cepas
resistentes a vancomicina y otros glicopéptidos, como la teicoplanina, limita
enormemente las opciones terapéuticas (23). De manera pues,
que la más reciente e importante resistencia en enterococos es la resistencia a
vancomicina, la cual se ha divulgado cada vez más en todas partes del mundo,
siendo más común en E. faecium que en
E. faecalis (26,37). En este estudio, E.
faecium mostró 30,51% de resistencia; mientras que el resto de las especies
diferentes a E. faecalis (que se
mostró completamente susceptible), evidenció un 36,00% de resistencia a ambos
glicopéptidos; resultados que están comprendidos dentro del amplio rango de
resistencia reportados por otros estudios que oscilan entre 0-89% en los
hospitales de atención terciaria (2,4,13,22,23,26,28,33). Cabe destacar que, en el año 2009,
Perozo y col (38) refieren un brote de infección
intrahospitalaria por E. faecium
resistente a vancomicina en la institución, alcanzando valores de 48,81% de
resistencia; cifra que al compararla con las obtenidas en este estudio,
reafirman que la cepa se mantiene endémica en la institución y que
afortunadamente, los valores de resistencia han disminuido ligeramente. La
relativa estabilidad en los porcentajes de resistencia, quizás se deba a que el
empleo de vancomicina se mantiene restringido a aquellas infecciones que no
responden a la antibioticoterapia inicial y a su escaso uso como droga de
primera línea.
El hecho que las cepas se muestren
fenotípicamente resistentes, tanto a vancomicina como a teicoplanina, indica
una resistencia de alto nivel que se corresponde con el fenotipo VanA, el cual
confiere resistencia a ambos glicopéptidos (19,23,27,37,38). La presencia
de este gen en los aislamientos puede permitir la transferencia de la
resistencia por plásmidos conjugativos no sólo a las especies de enterococos,
sino también a otras bacterias como Staphylococcus
aureus, por lo que se podría esperar en el futuro, un incremento en la
resistencia a vancomicina en esta especie. La tasa de resistencia a la
vancomicina (30,51%) constituye una grave amenaza
que condiciona estudios de vigilancia, control de infecciones y el control de
sensibilidad a antibióticos entre las cepas aisladas en el hospital (2).
Entre los nuevos fármacos con actividad
frente a ERV destacan el linezolid y la combinación quinupristin/dalfopristin.
En el presente estudio, se observó una completa sensibilidad a linezolid. Esto
coincide con los estudios realizados por otros autores (4,9,15,17,28);
aunque existen reportes de 10 a 11,30% de resistencia a este antibiótico
(9,24); sin embargo, debido a lo infrecuente de la resistencia, el linezolid
puede ser de suma utilidad para las cepas multirresistentes (17).
Quinupristin/dalfopristin, tiene actividad
contra una amplia gama de bacterias grampositivas que son generalmente
resistentes a otros agentes, incluyendo E.
faecium resistente a vancomicina; sin embargo, las cepas de E. faecalis son, generalmente,
resistentes; por lo tanto, no debe utilizarse esta formulación de antibióticos
para tratar las infecciones por esta especie bacteriana (39).
Aunque varios estudios de vigilancia han reportado la aparición de resistencia
en E. faecium (39,40), la tasa sigue siendo baja (< 10%), lo cual
corrobora lo observado en esta investigación, donde la totalidad de las cepas
de esta especie se mostraron susceptibles a este antimicrobiano.
De acuerdo a los resultados observados, puede
evidenciarse que comparado con E. faecium,
E. faecalis mostró un perfil
antimicrobiano más susceptible a todos los antibióticos probados, situación que
ha sido reportada por diferentes autores (4,9,33). La resistencia concomitante observada para varios
antibióticos confirma que la multi-resistencia (resistencia a tres o más grupos
de los antibióticos probados) en los enterococos es común, tal y como se
reporta en otras partes del mundo (2).
La resistencia antimicrobiana fue variable, observándose en general, mayores porcentajes de resistencia, en las cepas de E. faecium que en E. faecalis, con predominio de resistencia a eritromicina, rifampicina y tetraciclina o penicilina. La identificación de especies del género por tipo de muestra en cada uno de los servicios hospitalarios, es de vital importancia para lograr un mejor control terapéutico de estas infecciones, considerando las diferencias especie-específicas en cuanto a la susceptibilidad antimicrobiana. Las cepas de enterococos están adquiriendo cada vez mayor resistencia a los antimicrobianos, por lo tanto, se hace necesario mantener una vigilancia epidemiológica permanente sobre ellas, con el fin de aplicar medidas preventivas adecuadas antes de que estos microorganismos causen un mayor impacto intrahospitalario.
Referencias Bibliográficas