Invest Clin 63(1): 32 - 46, 2022 https://doi.org/10.54817/IC.v63n1a03
Autor de correspondencia. Ana María Andrés Toribio. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Complejo Asis-
tencial de Zamora, Zamora, España. Correo electrónico: aandrest@saludcastillayleon.es
Influencia de la densidad de energía de ondas
de choque focalizadas en el tratamiento
de la fascitis plantar.
Ana María Andrés Toribio1, Ana María González Rebollo2, Antonio Tristán-Vega3
y Manuel Garrosa4
1Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Complejo Asistencial de Zamora,
Zamora, España.
2Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Río Hortega,
Valladolid, España.
3Laboratorio de Procesado de Imagen, ETSI Telecomunicación, Universidad
de Valladolid, Campus Miguel Delibes, Valladolid, España.
4Dpto. de Biología Celular, Histología y Farmacología e INCYL (Instituto de
Neurociencias de Castilla y León). Universidad de Valladolid. Edificio de Ciencias
de Salud, Valladolid, España.
Palabras clave: ondas de choque focalizadas; fascitis plantar; generador piezoeléctrico;
rehabilitación.
Resumen. La fascitis plantar (FP) es una patología frecuente e invalidante
que puede tratarse con ondas de choque focalizadas. El objetivo principal del es-
tudio fue valorar la eficacia del tratamiento con ondas de choque focalizadas en
la FP según la densidad de energía utilizada. Se incluyeron 82 pacientes con diag-
nóstico clínico de FP que fueron asignados mediante muestreo aleatorio simple
a dos grupos de tratamiento: densidad de energía media- alta (0,59mJ/mm2) y
densidad de energía media-baja (0,27mJ/mm2). Se evaluaron el dolor y la funcio-
nalidad, mediante las escalas EVA (Escala Visual Analógica) y AOFAS (American
Orthopedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot Scale) respectivamente, al
inicio del estudio (consulta base), y al primer, tercer y sexto mes tras el trata-
miento. Por último, se evaluó el grado de satisfacción de los pacientes mediante
la escala de Roles y Maudsley. Se compararon los resultados de las escalas en las
revisiones posteriores al tratamiento, obteniéndose significación estadística para
las variables principales del estudio (dolor y funcionalidad) en cada grupo de
intervención. Aunque los niveles de dolor y la funcionalidad mejoraron en ambos
grupos de estudio, se obtuvo una respuesta analgésica y funcional mayor y más
precoz en el grupo tratado con densidad de energía media-alta.
Densidad de energía de ondas de choque en el tratamiento de la fascitis plantar 33
Vol. 63(1): 32 - 46, 2022
Influence of energy density on the effectiveness of the
treatment of plantar fasciitis with focused extracorporeal
shock waves.
Invest Clin 2022; 63 (1): 32 – 46
Key words: focused extracorporeal shock waves; plantar fasciitis; functionality; energy
density.
Abstract. Plantar fasciitis (FP) is a frequent and disabling condition that
can be treated with focused extracorporeal shock waves. The main objective of
this study was to assess the effectiveness of focused extracorporeal shockwave
treatment in FP according to the energy density used. Eighty-two patients with
a clinical diagnosis of FP were included and assigned, by simple random sam-
pling, to two treatment groups: medium-high energy density (0.59mJ/mm2)
and low-medium energy density (0.27mJ/mm2). Pain and functionality were
assessed using the VAS (Visual Analogical Scale) and AOFAS (American Ortho-
pedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot Scale) scales, respectively, at the
start of the study (baseline consultation), and at the first, third and sixth month
post-treatment. Finally, the degree of patient satisfaction was evaluated using
the Roles and Maudsley score. The results of the scales in the post-treatment
reviews were compared, and statistical significance was obtained for the main
study variables (pain and functionality) in each intervention group. Although
pain levels and functionality improved in both study groups after treatment,
a greater and earlier analgesic and functional response was obtained for the
medium-high energy density group.
Recibido: 28-07-2021 Aceptado: 18-09-2021
INTRODUCCIÓN
La fascitis plantar (FP) es la causa más
común de dolor a nivel de la almohadilla ta-
lar; se estima que un 10% de la población
general podría verse afectada por esta pa-
tología en algún momento de su vida 1. Su
diagnóstico es fundamentalmente clínico
y los casos analizados anatomopatológica-
mente, revelan un predominio del compo-
nente degenerativo sobre el inflamatorio.
Para enfatizar este hecho, en la literatura se
utilizan otras nomenclaturas como: fasciosis
plantar, fasciopatía plantar o talalgia. Sin
embargo, numerosos estudios, revisiones y
guías de práctica clínica abogan por el uso
del término clínico “fascitis plantar” (FP),
por lo que será el utilizado a lo largo de este
artículo 2. La prevalencia de esta patología
en la consulta de Rehabilitación es elevada
y afecta con mayor frecuencia a la población
entre 40 y 60 años de edad, presentándose
de forma bilateral hasta en un tercio de los
casos 3.
La etiología de la FP es multifactorial,
sin embargo, la causa más frecuente es el
estrés biomecánico sobre la fascia plantar,
a nivel de su inserción en la tuberosidad
34 Andrés y col.
Investigación Clínica 63(1): 2022
medial del calcáneo. Este componente me-
cánico, que no sólo es localizado sino un
resultado de alteraciones en el sistema aquí-
leo-calcáneo-plantar, puede desencadenarse
por la carga de peso prolongada, la obesidad,
la contractura de la musculatura posterior
de la pierna, por patrones de deambulación
y/o carrera anómalos y por la limitación de
la flexión dorsal del tobillo 4.
En la FP el dolor es típicamente más in-
tenso en la mañana, con los primeros pasos
y/o después de un descanso prolongado y se
agrava por la carga de peso continuada. Ini-
cialmente suele ser intermitente y punzante
y progresa hasta hacerse persistente en el
talón, dificultando la deambulación. En ge-
neral, se puede tratar con éxito con medidas
conservadoras (antiinflamatorios no esteroi-
deos, fisioterapia manual, terapia física y/o
infiltraciones locales con corticoides). Sin
embargo, la efectividad de estos tratamien-
tos en la evolución de la FP no se encuentra
bien establecida, al tratarse de un cuadro
que habitualmente tiende a resolverse en un
período variable entre 6 y 18 meses 5-7.
El tratamiento con ondas de choque
extracorpóreas, parece ser una alternati-
va prometedora. Tiene eficacia probada
en numerosas entesopatías, que incluyen
FP, epicondilalgia y tendinopatía patelar y
aquílea 8,9. En la guía clínica sobre el mane-
jo de la FP publicada por el American Co-
llege of Foot and Ankle Surgery en el año
2010, el tratamiento con ondas de choque
extracorpóreas se recomienda con un grado
de evidencia B 10. Las ondas de choque son
ondas acústicas con una presión y duración
específicas, capaces de propagarse a través
de los tejidos sin perder porcentajes signi-
ficativos de su energía. Su cadencia es disa-
rrmónica, con un tiempo de subida de señal
en nanosegundos y un pico de alta presión.
Sus efectos físicos fundamentales son: el
efecto primario o directo (fuerzas de ten-
sión y cizallamiento) y el efecto indirecto o
secundario (fenómeno de cavitación). Estos
efectos físicos causan diferentes reacciones
biológicas en la zona de tratamiento 11.
Las ondas de choque inducen una libe-
ración precoz de factores angiogénicos y de
crecimiento, que suponen un efecto positivo
sobre la neovascularización tendinosa. Estos
efectos serían favorables para la resolución
de la FP crónica, caracterizada por una hipo-
vascularización local 12.
Existe bibliografía que avala la eficacia
del tratamiento con ondas de choque extra-
corpóreas focalizadas en la reducción del
dolor en la FP, pero los datos son heterogé-
neos en cuanto a: tipo de ondas de choque,
generador, número de sesiones, número de
disparos por sesión y densidad de energía
idónea a utilizar en relación a la efectividad
analgésica, lo cual promueve la justificación
de este estudio.
Como hipótesis de trabajo se planteó
que con la densidad de energía media-alta
(0,59mJ/mm2), se obtendrían resultados
clínicos superiores en cuanto a la reducción
de dolor e incremento de la funcionalidad.
Por otro lado, se buscó evaluar el grado de
satisfacción final, tras el tratamiento y se-
guimiento (6 meses) de los pacientes con FP.
PACIENTES Y MÉTODOS
Considerando la hipótesis y los objeti-
vos previamente marcados, se diseñó un es-
tudio experimental tipo ensayo clínico alea-
torizado en grupos paralelos de intervención
terapéutica con análisis de superioridad, por
intención de tratar y de medidas de eficacia.
El reclutamiento se efectuó a partir de
pacientes que acudieron a las consultas ex-
ternas del Servicio de Medicina Física y Re-
habilitación del Hospital Universitario Río
Hortega (H.U.R.H.) de Valladolid (España),
derivados con diagnóstico de FP desde Aten-
ción Primaria o Atención Especializada del
Área Oeste en el período de tiempo com-
prendido desde mayo de 2017 hasta mayo de
2018.
Este trabajo fue aprobado por el Comi-
té Ético de Investigación Clínica (CEIC) del
Área de Salud de Valladolid Oeste. Se llevó
a cabo de conformidad con todas las leyes y
Densidad de energía de ondas de choque en el tratamiento de la fascitis plantar 35
Vol. 63(1): 32 - 46, 2022
normativas aplicables, de acuerdo a los prin-
cipios éticos internacionales, fundamental-
mente la Declaración de Helsinki (Fortaleza,
Brasil, 2013) y las Normas de Buena Práctica
Clínica Epidemiológicas de la ICH (Interna-
tional Conference of Harmonization). Los
datos fueron tratados con absoluta confiden-
cialidad, según la Ley Orgánica 15/1999 del
Gobierno Español, de 13 de diciembre, de
protección de datos de carácter personal. Se
obtuvo la firma de consentimiento informa-
do para la participación en el estudio y para
la aplicación del tratamiento con ondas de
choque focalizadas.
Los criterios de inclusión y exclusión se
detallan a continuación:
Criterios de inclusión: edad igual o ma-
yor de 18 años, capacidad cognitiva suficien-
te para comprender y aceptar los beneficios
potenciales y los riesgos de participación en
el estudio, diagnóstico clínico de FP (dolor
durante los primeros pasos al levantarse de la
cama por la mañana y/o tras estar un período
de tiempo sentado, dolor a la palpación de la
inserción calcánea de la fascia plantar y du-
ración del cuadro igual o superior a 3 meses
en el momento de incorporación al estudio),
percepción subjetiva de dolor causado por
la FP medido por la Escala visual analógica
(EVA) 13, igual o mayor que 4, no haber re-
cibido tratamientos previos por este proceso,
haber recibido terapia conservadora aislada o
combinada entendiéndose como tal: terapia
física, fisioterapia, plantillas, férulas noctur-
nas e infiltraciones con anestésicos locales
y/o corticoides). Período de tiempo mínimo
tras la aplicación de otros tratamientos: 6 se-
manas desde la última infiltración, 4 semanas
desde la última sesión de electroterapia.
Criterios de exclusión: alteraciones
vasculares a nivel local (insuficiencia vascu-
lar periférica), enfermedad maligna con o
sin metástasis, infección de partes blandas
u osteomielitis (aguda, subaguda o crónica)
en la zona a tratar, antecedentes de fractura
de calcáneo, inmunosupresión, tratamiento
anticoagulante activo (por ejemplo: aceno-
cumarol), antecedentes quirúrgicos a nivel
del tobillo y/o pie homolateral a la FP, trata-
miento previo con ondas de choque, emba-
razo, radiculopatía lumbosacra o neuropatía
periférica compresiva (síndrome del túnel
tarsiano), confirmada por electromiografía,
alteraciones neurológicas centrales (déficits
sensitivos o motores), alteración de reflejos
osteotendinosos, ser portador de marcapa-
sos o dispositivos automáticos implantables.
A los pacientes reclutados para el estu-
dio, se les realizó una anamnesis y un exa-
men físico completo por parte del médico
rehabilitador, en la consulta base (cb). Para
el tratamiento con ondas de choque focaliza-
das se empleó el Piezoson 100 plus©, un ge-
nerador piezoeléctrico compacto de ondas
de choque de Richard Wolf GmbH de Knitt-
lingen (Alemania), realizado en tecnología
de doble capa piezoeléctrica que crea un
área focal de gran precisión, la cual permite
un tratamiento selectivo y exacto, sin afec-
tar los tejidos o las regiones adyacentes. Se-
gún la indicación concreta, este aparato per-
mite seleccionar entre un tratamiento con
aplicación de energía a bajo, medio o alto
nivel, gracias a la posibilidad de dosificación
exacta de la intensidad, como se especificará
más adelante.
El protocolo de tratamiento, detallado
en la Fig. 1, consistió en la aplicación de 2
sesiones de ondas de choque focalizadas a
cada paciente, con un intervalo de tiempo
entre ambas de unas 3- 4 semanas. No se uti-
lizó anestesia local. Se situó al paciente en
decúbito prono con el pie afectado en ligera
flexión plantar (postura de reposo) como se
muestra en la Fig. 2. Se aplicaron 1000 dis-
paros por sesión (2000 disparos en total). La
frecuencia máxima del generador fue de 4
Hz. La membrana de acoplamiento utilizada
en la sonda fue la número 25. Dicha mem-
brana se impregnó con gel conductor para
evitar la reflexión y la refracción de la onda
ultrasónica por la interposición de aire. Du-
rante el tratamiento la sonda fue desplazada
sobre la superficie del talón afectado, inci-
diendo sobre la región más dolorosa (previa-
mente localizada por palpación).