Invest Clin 61(3): 227 - 241, 2020 https://doi.org/10.22209/IC.v61n3a04
Infecciones de transmisión sexual en mujeres en situación de privación de la libertad de un establecimiento penitenciario en Mérida, Venezuela.
Jorge Cañarte Alcivar1, Melina Moreano Zambrano1, Mónica Guerrero Madroñero3, Miguel Giler Zambrano4, Diana Callejas Monsalve1,5, Mike Telémaco Contreras Colmenares6 y Luis Eduardo Téllez Gil6
1Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Manabí. Ecuador.
2Hospital del Instituto Ecuatoriano del Seguro Social (IESS), Quito-sur, Quito, Pichincha. Ecuador.
3Centro Médico StemMedic, Manta, Manabí. Ecuador.
4Universidad de Guayaquil, Guayas. Ecuador.
5Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios de Post Grado, Maracaibo. Venezuela.
6Universidad de Los Andes, Facultad de Medicina, Departamento de Microbiología, Mérida. Venezuela.
Resumen. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) y conductas sexua- les de riesgo, son prevalentes en mujeres encarceladas. Este estudio mostró que las ITS fueron más frecuentes en mujeres reclusas (66,6 %) que en mujeres en libertad (p ≤ 0,001). Solo el grupo de encarceladas presentó combinacio- nes de ITS (39%) (p≤0,019), siendo significativas las infecciones por VPH (p≤ 0,007) y Chlamydia trachomatis (p≤ 0,003) con otros agentes causales. VPH y Chlamydia trachomatis fueron más frecuentes en reclusas (35,7%), mientras que las mujeres libres presentaron 9,5% (p≤0,004) y 7,1% respectivamente (p≤0,001). Las reclusas presentaron combinaciones de diferentes genotipos de VPH (p≤0,011). Las infecciones por Treponema pallidum ocurrieron en 7,1
% en reclusas y estuvieron ausentes en las libres. El virus de la hepatitis B, estu- vo presente en un 9,5% de reclusas y ausente en mujeres libres (p≤0,040). Los marcadores para hepatitis C y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativos en ambos grupos; los virus herpes simplex tipo 1 y 2 (VHS) se encontraron en 9,5 % de las reclusas y en 7,1 % de mujeres libres. El consumo
de tabaco, alcohol y el uso de otras drogas, mostró una frecuencia de 100%, 89,3% y 78,6% respectivamente en mujeres reclusas y un 40%, 30% y 10% en las libres (p≤0,001). El número de parejas sexuales en relación a la presencia de ITS entre ambos grupos, mostró significancia para un número de dos o más pa- rejas (p<0,006). Se observó una elevada prevalencia de ITS únicas o mixtas en mujeres reclusas, así como factores asociados a conductas sexuales de riesgo.
Sexually transmitted infections in inmates in Merida Venezuela.
Invest Clin 2020; 61 (3): 227-241
Abstract. Sexually transmitted infections (STIs) and sexual risk behaviors are prevalent in incarcerated women. This study showed that STIs were more frequent in female prisoners (66.6%) than in women in freedom (p ≤ 0.001). Only the group of incarcerated women presented a combination of STIs (39%) (p≤0.019), being significant the combination of HPV (p≤ 0.007) and Chlamydia trachomatis (p≤ 0.003) with other causative agents. HPV and Chlamydia tracho- matis were more frequent in female prisoners (35.7%), while in non-incarcerated women occurred in 9.5% (p≤0.004) and 7.1%, respectively (p≤0.001). The in- mates presented a combination of different HPV genotypes (p≤0.011). Trepo- nema pallidum presented in 7.1% of prisoners and it was negative in free ones. Hepatitis B virus was present in 9.5% of inmates and negative in free women (p≤0.040). Markers for hepatitis C, and human immunodeficiency virus (HIV) were negative in both groups; herpes simplex virus types 1 and 2 (HSV) were found in 9.5% of the inmates and in 7.1% of free women. The consumption of to- bacco, alcohol and the use of other drugs showed a frequency of 100%, 89.3% and 78.6%, respectively, of female prisoners and of 40%, 30% and 10% in free women (p≤0.001). The number of sexual partners in relation to the presence of STIs between both groups showed significance for a number of two or more partners (p <0.006). A high prevalence of single or mixed STIs was observed in female prisoners, as well as factors associated with risky sexual behaviors.
Recibido: 17-03-2020 Aceptado: 15-09-2020
Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) son un importante problema de salud pública que afecta la salud sexual y repro- ductiva en el mundo, figurando como una de las cinco principales causas de atención
médica en el adulto (1,2). Se ha contabili- zado que más de 1 millón de personas con- traen diariamente una ITS y se estima que anualmente unos 357 millones de personas adquieren alguna de las siguientes enferme- dades: clamidiasis (131 millones), bleno- rragia (78 millones), sífilis (5,6 millones) y
tricomoniasis (143 millones). En este mis- mo sentido, se ha documentado que el nú- mero de personas con infección genital por el virus herpes simple (VHS) supera los 500 millones y que existen más de 290 millones de mujeres infectadas con el virus papiloma humano (VPH) (3,4).
Dos de las ITS comúnmente reportadas que son prevalentes entre adolescentes y adultos jóvenes en la población general son las provocadas por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (5).
La bacteria intracelular Chlamydia trachomatis es causante de una de las ITS más frecuentes que padecen las mujeres del mundo occidental. Las estadísticas en salud femenina han proyectado una ocurrencia alrededor de 2,9 millones de nuevas infec- ciones por este agente bacteriano en los Es- tados Unidos cada año (6). La importancia del conocimiento de esta infección es estar en capacidad de medir el riesgo de complica- ciones agudas y a largo plazo, tales como la enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico e infertilidad como problemas de la salud reproductiva en la mujer. Así mismo, se ha demostrado que la transmisión de este agente aumenta el ries- go de adquirir la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) hasta en 3 veces más (6-8).
Otra de las bacterias que se puede trans- mitir mediante vía sexual es el Treponema pallidum responsable de la sífilis, enfermedad crónica que continúa siendo un problema de salud pública alarmante en todo el mundo. Se estima que aproximadamente existen 36 mi- llones de casos prevalentes en todo el mundo y más de 12 millones de casos de incidentes anualmente. Esta enfermedad se ha conver- tido en una de las cinco enfermedades infec- ciosas más reportada, es la ITS más frecuente en Brasil. La estimación de nuevas infeccio- nes en la población adulta son de 937.000,00 casos cada año, con una prevalencia de 2,6%, que puede variar entre 1,0% a 4,4% (9).
Los agentes virales como el VIH y el vi- rus de la hepatitis B (VHB) pueden cursar
con periodos asintomáticos durante años, pero generan daños crónicos y complica- ciones de por vida en la salud de la mujer. Recientemente, la infección por el virus del herpes del tipo 2 (VHS2) ha recibido una atención especial pues se ha demostrado que puede aumentar el riesgo de infección por VIH hasta tres veces, acelerando su pro- gresión (10).
Todas estas entidades bacterianas y vi- rales que pueden generar enfermedad en el tracto genitourinario y amplificar el daño hacia el sistema orgánico, tienden a com- portarse de forma diferente según sea la población portadora y su correspondiente comportamiento epidemiológico (8). Es así como diversas instituciones como el Centro para el Control y la Prevención de Enferme- dades (CDC) y la Organización Panameri- cana de la Salud (OPS) han señalado, con preocupación, la incidencia desproporcio- nada de ITS en mujeres reclusas o privadas de libertad en comparación con la población femenina general (8). En efecto, se ha cons- tatado que la circulación de agentes produc- tores de ITS representa una mayor prevalen- cia en este grupo, incluso comparadas con los hombres encarcelados. Estudios previos han informado un aumento en las conductas sexuales provocada por la privación de liber- tad. La alta prevalencia de estas infecciones puede verse influenciada por factores que preceden al mismo encarcelamiento; entre ellos, el bajo nivel socioeconómico, compor- tamientos sexuales de alto riesgo, acceso li- mitado a los servicios de salud y cuidado, y el uso de drogas inyectables (10). De igual manera, se ha determinado que los hábitos psicobiológicos como el consumo elevado de bebidas alcohólicas están estrechamente re- lacionados con una mayor prevalencia de ITS en las mujeres encarceladas (7).
Se ha demostrado que existen varios factores de riesgo que están correlacionados con el aumento de ITS en la población feme- nina en general, como el inicio de la activi- dad sexual a temprana edad, tener múltiples compañeros sexuales y/o pareja promiscua,
el uso inconsistente del condón o padeci- miento previo de alguna ITS, también se ha señalado con preocupación la incidencia de estas características en la población encar- celada. Así mismo, los antecedentes de las conductas sexuales de alto riesgo, incluido el comercio sexual, gran número de parejas masculinas, así como los abusos sexuales previos, aumentan en las mujeres encarcela- das el riesgo de padecer ITS en su modalidad única o presentación múltiple o mixta (7).
Del mismo modo, el uso de drogas, au- nada a la práctica sexual sin protección, y haber tenido múltiples parejas sexuales en las poblaciones penitenciarias, representa un alto riesgo de adquirir por ejemplo sífilis y el virus de la hepatitis C (VHC) (9). Otro factor de riesgo importante que enfrentan las reclusas es el hacinamiento y tener que compartir objetos contaminados (10).
Los datos sobre la incidencia de las dis- tintas ITS en población de mujeres reclusas varían según el desarrollo, los programas de salud pública y prevención que hay en cada país, así como el comportamiento de los gru- pos de edad que hay en cada correccional. Así, se ha registrado tasas de infección por Chlamydia trachomatis del 7%, y Neisseria gonorrhoeae del 3% entre las mujeres que ingresaron a 38 instituciones correccionales para adultos. Estas tasas han ido en aumen- to, estimándose prevalencias anteriores de
C. trachomatis del 1,8% y de N. gonorrhoea del 0,2% entre las mujeres entre 18 y 40 años en los Estados Unidos. En entornos co- rreccionales en los EEUU, se demostró que las tasas de prevalencia de Chlamydia tra- chomatis eran muy elevadas, hasta del 21% entre las mujeres menores de 25 años (7, 8).
Numerosos estudios de detección y va- rias revisiones en los Estados Unidos revelan que las mujeres, específicamente las adoles- centes en centros juveniles y las mujeres en centros correccionales para adultos, tienen más probabilidades de tener una ITS que los hombres; las reclusas adultas tienen las tasas de positividad más altas para la sífilis, mientras que las adolescentes en detención
juvenil tienen las tasas más altas de gonorrea y Chlamydia. Las tasas de sífilis tienden a ser más altas para los adultos que para los jóve- nes y más altas en las cárceles. La Chlamydia es más frecuente entre los jóvenes varones y mujeres que entre los reclusos adultos, mientras que la gonorrea es más frecuente entre adolescentes en centros juveniles que las mujeres en correccionales (11).
Datos sobre la prevalencia y los factores de riesgo para VIH, VHB, sífilis y VHS2 entre la población presa en América Latina es es- casa; la información sobre la prevalencia de estas enfermedades y sus factores de riesgo correspondientes en las cárceles es de cru- cial importancia, en particular en países con recursos limitados para priorizar y planificar medidas preventivas específicas e interven- ciones sanitarias eficientes (10).
El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia y los factores de riesgo asociados con las infecciones de transmisión sexual en mujeres recluidas en el anexo femenino del centro penitenciario de la región andina del estado Mérida, Venezuela y comparar con mujeres de la comunidad para establecer significancia estadística mediante un mode- lo de estudio analítico tipo caso-control.
Se realizó un estudio analítico de tipo caso-control en mujeres reclusas en el ane- xo femenino del centro penitenciario de la Región Andina del estado Mérida, Venezuela. Se estudiaron 84 mujeres, cuyas muestras se recolectaron desde enero a julio 2018; de las 84 mujeres, 42 fueron reclusas correspon- dientes al grupo de estudio y 42 fueron mu- jeres de la comunidad en condición de liber- tad quienes conformaron el grupo control. Este último grupo acudió al control anual en la consulta de ginecología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los An- des (IAHULA). En ambos grupos se aplicó un instrumento diseñado para la recolección de datos, un cuestionario estándar donde se
registraron datos personales, epidemiológi- cos, socioeconómicos, hábitos psicosociales, así como datos clínicos y ginecológicos de interés. Cada mujer recibió una explicación relacionada al estudio; las que decidieron participar recibieron un consentimiento in- formado y diseñado, para el estudio según los estándares establecidos en la declaración de Helsinki, el cual fue firmado. El protoco- lo de trabajo fue evaluado y aprobado por el Comité de Bioética del Instituto de Biome- dicina, Ministerio del Poder Popular para la Salud, y por el Consejo de Facultad de Me- dicina, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela.
La toma de muestra sanguínea se hizo mediante venopunción siguiendo las normas de bioseguridad para para la obtención del suero sanguíneo. Luego de su obtención, el suero se congeló a -20°C para hacer el es- tudio serológico. Las pruebas de detección de las ITS diferentes a la infección por VPH, evaluadas en la presente investigación, fue- ron realizadas por personal especializado del Laboratorio de Microbiología y Salud Pública, ULE-ULA Mérida. Para identificar la infección por el Virus del Herpes Simplex, Treponema pallidum y Chlamydia tracho- matis se realizó la detección de anticuerpos específicos IgM e IgG dirigidos contra estos patógenos mediante (Elisas That Performs, DRG Products, DRG Alemania). Para la de- tección del VIH1 y 2 se usó un ELISA indi- recto (UMELISA HIV 1+2 RECOMBINANT,
SUMA), para anticuerpos específicos al VIH en muestras de suero. Esta prueba utiliza como antígenos de captura las proteínas representativas de la envoltura y el cuerpo viral del VIH-1, gp120, p41 y p24, y la pro- teína representativa de la envoltura viral del VIH-2, gp36. Igualmente, se utilizó un ELI- SA indirecto (UMELISA VHC, SUMA) para la detección del VHC buscando anticuer- pos específicos. Esta prueba utiliza, como antígenos de captura, péptidos sintéticos correspondientes a las regiones del núcleo,
regiones no estructurales NS4 y NS5 y una proteína recombinante de la región NS3 del VHC. En cuanto al diagnóstico del VHB, se aplicaron dos ensayos inmunoenzimáticos: el primero fue para la detección de anticuer- pos anti-antígenos de superficie del virus de hepatitis B (VHBsAg) por micro ensayo in- munoenzimático (MICRO ELISA). La detec- ción de VHBsAg fue realizada aplicando el ensayo indirecto (UMELISA HBsAg, SUMA); esta prueba se realiza tomando como base la reacción inmunoenzimática en el cual del antígeno de superficie de la hepatitis B reac- ciona con anticuerpos monoclonales contra el mismo. El segundo ensayo aplicado estuvo dirigido a la detección de anticuerpos anti- antígeno del núcleo del virus de la hepatitis B (VHBc) por micro ensayo inmunoenzimá- tico (MICRO ELISA). La detección de VHBc fue realizada aplicando el ensayo indirecto heterogéneo (UMELISA ANTI VHBc, SUMA); esta prueba utiliza como antígeno de captu- ra, el antígeno núcleo del virus de la hepati- tis B, obtenido por vía recombinante.
A todas las mujeres participantes (Gru- po de Estudio y Grupo Control) les fue rea- lizado un examen ginecológico y toma de muestras por parte de un especialista. Las muestras fueron recolectadas con un cepillo tratando de localizar el canal endocervical y el área del exocervix para extraer la mayor cantidad de células y proceder al diagnóstico molecular y la tipificación del VPH. Los ce- pillados se preservaron en tubos Eppendorf con capacidad de 1,5 mL y se almacenaron a -20°C hasta el procesamiento. Para el ais- lamiento del ADN a partir de las diferentes muestras cervicales obtenidas, se utilizó el estuche comercial de extracción QIAamp DNA Mini Kit (QIAGEN®), de acuerdo con las instrucciones del laboratorio fabricante. La concentración del ADN extraído se deter- minó por espectrofotometría, a 260 nm uti- lizando el fotómetro UV1101/1101T (Bio- tech, Cambridge, UK). Luego se procedió a
la detección y genotipificación del VPH en las muestras de ADN aisladas mediante, re- acción de la cadena de la polimerasa (RCP). Con la RCP de detección se amplificó la re- gión génica viral e6/e7 utilizando el sistema de iniciadores GP-E6-3F/5B/6B: GP-E6-3F (secuencia 5’-3’: DNA-GGG WGK KAC TAG AAT CGG T); GP-E6-5B (secuencia 5’-3’: DNA- CTG AGC TGT CAR NTA ATT GCT CA) y GP-E6-6B (secuencia 5’-3’: DNA- TCC TCT
GAG TYG YCT AAT TGC TC), los cuales ge- neran un amplímero con un rango entre 602 pb y 666 pb (12). Las reacciones se llevaron a cabo con un volumen final de 20 µL, con- teniendo 100 ng de ADN genómico total, 10
µL de HotStarTaq® Master Mix 2X y 400 nM de cada oligonucleótido. Se utilizó el con- trol positivo comercial HPV-C001 (Maxim Biotech, Inc.) y como control interno de la reacción se amplificó simultáneamente el gen de la β-globina humana con un produc- to de 248 pb. El perfil térmico se programó: desnaturalización a 94°C por 15 minutos, de 40 ciclos: desnaturalización 94°C por 1 mi- nuto, apareamiento o hibridación a 55°C por 1 minuto y extensión a 72°C por 1 minuto; y un paso de extensión final a 72°C por 10 minutos (12).
Las muestras que resultaron positivas para la detección del VPH se analizaron en
una segunda reacción para genotipificar me- diante una metodología en formato de ensa- yo múltiple. Se utilizaron iniciadores especí- ficos (Tabla I). Las reacciones se prepararon en dos tubos; en el primero, se identificaron los genotipos de VPH AR VPH16 y 18 y, en el segundo, los VPH AR VPH33 y VPH BR de bajo riesgo VPH6/11 (12). En la mezcla de reacción se utilizaron 10 µL de HotStarTaq® Master Mix 2X y 400 nM de cada oligonu- cleótido; como ADN blanco se tomaron 2
µl a partir de la dilución 1/10 del producto de la PCR GP-e6/e7, en un volumen final de 20 µL. Se utilizaron los controles positivos VPH-C001 para VPH16/18; VPH-4009 para
VPH33 y VPH-4012 para VPH6/11 (Maxim Biotech, Inc.). Perfil térmico: desnatura- lización a 94°C por 15 minutos; 35 ciclos: desnaturalización 94°C por 30 segundos, apareamiento o hibridación a 56°C por 30 segundos y extensión a 72°C por 45 segun- dos; y un paso de extensión final a 72°C por
4 minutos (12). Todas las amplificaciones anteriormente descritas, se procesaron en un termociclador modelo ABI 2400 (Applied Biosystems). Los productos de las reaccio- nes se sometieron a electroforesis en gel de agarosa al 1,20% con 10 µL de bromuro de etidio/100 ml de agar, y posterior visualiza- ción con iluminación UV. En la corrida elec- troforética se incluyó un marcador de peso molecular de 1.000 pb, escalera de 100 pb
SECUENCIAS UTILIZADAS PARA LA GENOTIPIFICACIÓN DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO ENCONTRADO EN LAS MUESTRAS DE CUELLO UTERINO DE MUJERES RECLUSAS Y LIBRES.
VPH de Alto Riesgo Oncogénico
Genotipo de VPH
Iniciador (Fwd)
Reverso (Rev)
Tamaño amplicón (pb)
VPH16 CACAGTTATGCACAGAGCTGC CATATATTCATGCAATGTAGGTGTA 457
VPH18 CACTTCACTGCAAGACATAGA GTTGTGAAATCGTCGTTTTTCA 322
VPH33 ACTATACACAACATTGAACTA GTTTTTACACGTCACAGTGCA 398
VPH de Bajo Riesgo Oncogénico
VPH 6/11 TGCAAGAATGCACTGACCAC TGCATGTTGTCCAGCAGTGT 334
Fuente: (12).
(100 bp DNA Ladder, Invitrogen) y buffer 10X blue juiceTM gel loading buffer (Invitro- gen) para verificar el tamaño de las bandas obtenidas.
Los datos obtenidos se vaciaron en el pro- grama estadístico SPSS versión 22 para Win- dows. Para el análisis estadístico descriptivo de los resultados, se utilizó la distribución de frecuencia de las infecciones por VPH de alto y bajo riesgo (infección única y mixta) y de las otras infecciones de transmisión sexual de origen viral y bacteriano diferentes de VPH, asociándolas en escalas cualitativas de los dos grupos estudiados en este modelo. El análisis estadístico inferencial y la definición de aso- ciaciones significativas se realizó mediante la prueba de Chi-cuadrado, tomando como signi- ficativos valores menores de p<0,05.
El promedio de edad de las mujeres re- clusas fue de 31,9 ± 9,4 años con un rango de edades entre los 18 y 55 años, y de las
mujeres libres fue de 35,7 ± 9,4 años con un rango de edades entre 19 y 56 años. Del total de mujeres reclusas que resultaron positivas para la presencia de ITS, 64,2% fueron < 35 años de edad, y de estas 94,4% correspondie- ron a mujeres jóvenes < de 30 años de edad.
En la Tabla II se puede observar que, en el 66,6% de las mujeres reclusas se detectó la presencia de ITS, mientras que en las mu- jeres en condición de libertad estas infeccio- nes se encontraron en un 23,8%, diferencia que resultó ser estadísticamente significati- va (p≤0,001).
En relación a las infecciones únicas, 17 mujeres recluidas en el anexo femenino pre- sentaron esta condición (61%), mientras que las 10 mujeres libres en las que se identificó la presencia de ITS presentaron este hallazgo (100%). Solo las mujeres reclusas en un 39% (N=11) presentaron coinfección por varios tipos de ITS. Ambas condiciones de presenta- ción de las ITS mostraron significancia esta- dística en relación a la condición de privación de la libertad (p≤0,019) (Tabla III).
La infección por VPH fue una de las ITS encontrada con mayor frecuencia en las mu-
FRECUENCIA DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN MUJERES RECLUSAS Y LIBRES.
MÉRIDA, VENEZUELA. 2018.
Presencia de infección de transmisión sexual (ITS) | |||||||||
Sí | No | Total | |||||||
N | % | N | % | N | % | ||||
Reclusa | 28 | 66,6 | 14 | 33,4 | 42 | 50 |
Libre | 10 | 23,8 | 32 | 76.2 | 42 | 50 |
Significancia p≤ 0,001
FRECUENCIA DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) SEGÚN SU PRESENTACIÓN
Y LA CONDICIÓN DE LIBERTAD EN MUJERES. MÉRIDA, VENEZUELA. 2018.
Reclusas | Libres | Significancia | ||||||
ITS | N | % | N | % | ||||
Única | 17 | 61 | 10 | 100 | P<0,019 | |||
Mixta | 11 | 39 | 0 | 0 | P<0,019 | |||
Total | 28 | 100 | 10 | 100 | ||||
jeres recluidas con un 35,7% (N=15), mien- tras que las mujeres libres presentaron una frecuencia de infección del 9,5% (N=4), di- ferencia que resultó significativa (p≤0,004). Al discriminar las infecciones por un solo ge- notipo o múltiples genotipos de este agente viral, se obtuvo que solo las mujeres reclusas presentaron casos de infección por combina- ción de diferentes genotipos, lo que resultó ser estadísticamente significativo con res- pecto al grupo de mujeres libres (p≤0,011) (Tabla IV).
Chlamydia trachomatis se encontró en las mujeres reclusas con una frecuencia del 35,7% (N=15), similar al VPH, mientras que
en las mujeres libres la prevalencia fue me- nor con un 7,1% (N=3), esta diferencia fue estadísticamente significativa (p≤0,001); la infección por Treponema pallidum mostró una frecuencia de 7,1% (N=3) en el gru- po de mujeres reclusas, mientras que en las mujeres libres no se encontró infección por este agente microbiológico. En cuanto a la detección de infección por el virus de la hepatitis B, las mujeres reclusas presen- taron positividad al anticuerpo anti nuclear del virus (antiVHB core) en un 9,5% (N=4), dicho marcador fue negativo para las muje- res en condición de libertad (p≤0,040), el marcador anti antígeno de superficie (an-
FRECUENCIA DE INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y SU PRESENTACIÓN COMO INFECCIÓN ÚNICA O MÚLTIPLE Y LA CONDICIÓN DE LIBERTAD EN MUJERES.
Condición de libertad | |||||
Reclusa | Libre | Significancia | |||
N | % | N | % | ||
MÉRIDA, VENEZUELA. 2018.
Prueba molecular VPH e6/e7 | Positivo | 15 | 35,7 | 4 | 9,5 | p≤0,004 |
Negativo | 27 | 64,3 | 38 | 90,5 | ||
Infección única por VPH | Sí | 9 | 60,0 | 4 | 100,0 | |
No | 6 | 40,0 | 0 | 0,0 | ||
Genotipo de las infecciones | 16 | 2 | 22,2 | 0 | 0,0 | |
únicas por VPH | 18 | 0 | 0,0 | 3 | 75,0 | |
33 | 3 | 33,3 | 0 | 0,0 | ||
6 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | ||
11 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | ||
Otros | 4 | 44,5 | 1 | 25,0 | ||
Coinfección por genotipos | Sí | 6 | 14,3% | 0 | 0,0 | p≤0,011 |
de VPH | No | 36 | 85,7% | 42 | 100,0 | |
Genotipos de la coinfección | 16/18 | 0 | 0,0% | 0 | 0,0 | |
16/33 | 0 | 0,0% | 0 | 0,0 | ||
16/6 | 0 | 0,0% | 0 | 0,0 | ||
18/33 | 0 | 0,0% | 0 | 0,0 | ||
18/6 | 2 | 4,8% | 0 | 0,0 | ||
16/18/6 | 1 | 2,4% | 0 | 0,0 | ||
33/6 | 3 | 7,1% | 0 | 0,0 | ||
Otros | 0 | 0,0% | 0 | 0,0 |
tiVHBs Ag Plus) resultó negativo en ambos grupos de mujeres, al igual que los marca- dores serológicos para la detección de infec- ción por el virus de la hepatitis C y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La detección de anticuerpos contra el virus del herpes simplex tipo 1 y 2 (VHS) se encontró en un 9,5 % (N=4) de las mujeres reclusas y en el 7,1 % (N=3) de las mujeres libres, este hallazgo no mostró diferencias significativas entre ambos grupos (Tabla V).
En cuanto a las infecciones mixtas o coinfecciones encontradas en el grupo de mujeres reclusas, observadas en 11 de estas mujeres (39%), se evidenció que la combi- nación de ITS más frecuente fue VPH/Chla- mydia trachomatis (27,2%) (N=3), seguida por Chlamydia trachomatis /Treponema pa-
llidum (18,2%) (N=2) y Chlamydia tracho- matis/Virus herpes simplex (18,2%) (N=2), finalmente en frecuencias de 9,1% (N=1) se encontraron combinaciones entre VPH/Vi- rus hepatitis B, VPH/ Virus herpes simplex, Chlamydia trachomatis/Virus hepatitis B. Al considerar cada tipo de combinación encontrada por separado no se evidenció significancia estadística. Sin embargo, al analizar las combinaciones encontradas en- tre los patógenos más frecuentes con otros agentes causantes de estas infecciones, se observaron diferencias significativas, en el caso de VPH con cualquiera de los otros mi- croorganismos (p≤0,007), y Chlamydia tra- chomatis en combinación con otro agente causante de ITS (p≤ 0,003) (Tabla VI).
Chlamydia trachomatis | Positivo | 15 | 35,7 | 3 | 7,1 | p≤0,001 |
(IgM e IgG) | Negativo | 27 | 64,3 | 39 | 92,9 | |
Treponema pallidum | Positivo | 3 | 7,1 | 0 | 0,0 | p≤0,078 |
(IgM e IgG) | Negativo | 39 | 92,9 | 42 | 100,0 | |
Virus Hepatitis B Anti VHB core Positivo 4 9,5 0 0 p≤0,040 | ||||||
Anti VHBs Ag Plus | Negativo | 38 | 90,5 | 42 | 100,0 | |
Positivo | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
Virus herpes simplex | Negativo | 42 | 100,0 | 42 | 100,0 | |
(tipo 1 y 2) | Positivo | 4 | 9,5 | 3 | 7,1 | p≤0,693 |
(IgM e IgG) | Negativo | 38 | 90,5 | 39 | 92,9 | |
(IgM e IgG) | Positivo | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | |
VIH | Negativo | 42 | 100,0 | 42 | 100,0 | |
(IgM e IgG) | Positivo | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | |
Negativo | 42 | 100,0 | 42 | 100,0 | ||
FRECUENCIA DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL SEGÚN AGENTE ETIOLÓGICO Y LA CONDICIÓN DE LIBERTAD EN MUJERES. MÉRIDA, VENEZUELA. 2018.
Condición de libertad | |||||
Reclusa | Libre | Significancia | |||
N | % | N | % | ||
Virus Hepatitis C
FRECUENCIA DE COINFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN MUJERES RECLUSAS.
MÉRIDA, VENEZUELA. 2018.
Condición de libertad
Coinfecciones
Reclusas Libres
N % N %
Significancia
estadística
VPH – C. trachomatis | 3 | 27,2 | 0 | 0 | P≤0,113 |
VPH – T. pallidum | 1 | 9,1 | 0 | 0 | P≤0,929 |
VPH – VHB | 1 | 9,1 | 0 | 0 | P≤0,638 |
VPH – VHS | 1 | 9,1 | 0 | 0 | P≤0,638 |
C. trachomatis - T. pallidum | 2 | 18,2 | 0 | 0 | P≤0,246 |
C. trachomatis – VHB | 1 | 9,1 | 0 | 0 | P≤0,638 |
C. trachomatis - VHS | 2 | 18,2 | 0 | 0 | P≤0,085 |
Total | 11 | 100 | 0 | 0 |
p≤0,007
p≤0,003
En relación a los hábitos psicosociales reportados por mujeres con ITS se encontró, que el consumo de tabaco, alcohol y el uso de otras drogas, se observaron con frecuencias del 100%, 89,3% y 78,6% respectivamente en el grupo de mujeres reclusas, y en un 40%, 30% y 10% en las mujeres libres. Estas diferencias resultaron ser estadísticamente significativas (p≤0,001). El número de parejas sexuales se estratificó como se describe en la Tabla VII, las diferencias entre las frecuencias del número de parejas sexuales encontradas entre los dos gru- pos de mujeres y la presencia de ITS, resultó significativa para un número de parejas mayor de dos o parejas múltiples (p<0,006).
Mundialmente, la prevalencia de ITS e infecciones transmitidas por la sangre es mayor entre la población encarcelada que en la población general. Las reclusas que no reciben tratamiento en prisión pueden propagar su enfermedad. Así, por ejemplo, las mujeres privadas de libertad pueden con- tribuir proporcionalmente a la transmisión heterosexual y perinatal de las ITS (10, 13).
Algunos estudios realizados para detectar ITS en mujeres privadas de libertad han repor- tado una media de edad entre 34,1 años a 35,9
años (10, 14, 15). Estos resultados son simi- lares a los encontrados en esta investigación, donde el promedio de edad de las mujeres re- clusas estudiadas fue de 31,9 ± 9,4 años, desta- cando que de aquellas que resultaron positivas para la presencia de ITS, 64,2% fueron < 35 años de edad, y de estas 94,4% correspondieron a mujeres jóvenes < de 30 años de edad.
En el presente trabajo, las prevalencias de ITS encontradas en mujeres reclusas fue- ron variables en relación al tipo de infección encontrada. Sin embargo, en todos los casos estas infecciones se encontraron en mayor prevalencia que en mujeres en condición de libertad provenientes de la comunidad, diferencia que resultó ser estadísticamente significativa. Se observó, que en el caso de la infección producida por Chlamydia tra- chomatis la prevalencia fue mayor que la re- portada en estudios similares realizados en este tipo de población en diferentes partes del mundo como los descritos en Estados Unidos y en el Reino Unido (16-19). Chla- mydia trachomatis se encontró en las mu- jeres reclusas con una frecuencia de 35,7%, mientras que en las mujeres en condición de libertad fue de 7,1% (p≤0,001).
En esta investigación la infección cau- sada por VPH mostró una prevalencia similar a la de la Chlamydia trachomats (35,7%); es
Presencia de Infección | ||||||
N | Condición Reclusa % | N | Libre | % | Significancia estadística | |
HÁBITOS PSICOSOCIALES EN MUJERES CON INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y SU RELACIÓN A LA CONDICIÓN DE LIBERTAD. MERIDA, VENEZUELA. 2018.
Tabaco | Sí | 28 | 100,0 | 4 | 40,0 | p<0,001 |
No | 0 | 0,0 | 6 | 60,0 | p<0,765 | |
Alcohol | Sí | 25 | 89,3 | 3 | 30,0 | p<0,001 |
No | 3 | 10,7 | 7 | 70,0 | p<0,765 | |
Otras drogas | Sí | 22 | 78,6 | 1 | 10,0 | p<0,001 |
No | 6 | 21,4 | 9 | 90,0 | p<0,765 | |
Parejas sexuales | 1 | 4 | 14,3 | 8 | 80,0 | p<0,121 |
2 - 5 | 19 | 67,9 | 2 | 20,0 | p<0,006 | |
>5 | 5 | 17,9 | 0 | 0,0 | - |
de hacer notar que no en muchas institucio- nes de encarcelamiento se ha estudiado este agente viral debido a la dificultad y costos elevados de las pruebas diagnósticas especí- ficas. El estudio de prevalencia de este virus, específicamente de genotipos de alto riesgo oncogénico en Alicante España realizado en 219 mujeres, reportó una frecuencia del 27,4% considerándose como una prevalencia elevada, los genotipos de VPH más comu- nes fueron VPH16 (29,4%), VPH18 (17,6%),
VPH39 (17,6%) y VPH68 (17,6%) (20).
Otras investigaciones han descrito una prevalencia del VPH del 35% en 114 mujeres de una prisión en la ciudad de Nueva York, del 16% en 262 mujeres encarceladas en Sao Paulo Brasil y del 46% de 157 mujeres en Barcelona España (20).
La prevalencia de VPH encontrada en este estudio, fue mayor a la descrita en Ali- cante España y en Sao Paulo Brasil, fue si- milar a la informada en Nueva York y menor que la reportada en una prisión de Barcelona España. Fue elevada de manera significativa en comparación a la frecuencia encontrada en las mujeres en condición de libertad in- cluidas en este trabajo (p<0,004).
Por otra parte, se encontraron infeccio- nes mixtas por distintos genotipos de VPH en la población de mujeres reclusas, situa- ción que no se presentó en las mujeres en condición de libertad. Este hallazgo pudiera significar que las mujeres en condición de cárcel están sometidas a factores de riesgo que pueden condicionar la infección con di- ferentes genotipos, como por ejemplo el te- ner actividad sexual con parejas múltiples; de igual forma esta combinación pudiera en algún momento condicionar el desarro- llo de lesiones cervicales premalignas y ma- lignas en estas mujeres de una manera más acelerada que en la población de mujeres no reclusas que cursan con infecciones por un único genotipo de VPH.
Treponema pallidum mostró una fre- cuencia de 7,1% en el grupo de mujeres re- clusas, mientras que en las mujeres libres no se evidenció infección por este agente microbiológico, aunque esta diferencia no mostró significancia estadística entre am- bos grupos. Esta ITS mostró frecuencias me- nores a la descrita en Asia (19,2%) y Bolivia (12,8%) y fue mayor a lo descrito en Irán (10, 14, 21).
En cuanto a la detección de infección por el virus de la hepatitis B, las mujeres re- clusas presentaron positividad al anticuerpo anti núcleo del virus (antiVHB core) en un 9,5% (p≤0,040); el marcador anti antígeno de superficie (anti VHBs Ag Plus) resultó ne- gativo en ambos grupos de mujeres. La fre- cuencia encontrada en el presente estudio para este virus fue ligeramente mayor a la descrita en Asia, donde la prevalencia ponde- rada fue del 6,2%, al igual que la descrita para las reclusas en Irán donde la prevalencia de los anticuerpos HBcAb, fueron del 7,4%. Sin embargo, en Bolivia la prueba anti-HBc fue positiva en el 11,9%, una prevalencia mayor a la encontrada en este trabajo (10, 14, 21).
Los marcadores serológicos para la de- tección de infección por el virus de la he- patitis C, y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), resultaron negativos en el estudio realizado. Esta situación fue distinta a lo descrito en otras poblaciones de muje- res reclusas en diferentes países en los que se han descrito otras prevalencias de estos agentes infecciosos causantes de ITS (10, 14, 17, 18, 21).
La detección de anticuerpos contra el virus del herpes simplex tipo 1 y 2 (VHS) se encontró en un 9,5% de las mujeres reclu- sas estudiadas, y en el 7,1% de las mujeres libres; este hallazgo no mostró diferencias significativas entre ambos grupos. Las pre- valencias resultaron ser más bajas en com- paración con otras poblaciones de mujeres reclusas como en el estudio realizado en Bo- livia, donde la seroprevalencias de VHS2 fue del 62,6% (10).
Un hecho importante encontrado en este trabajo fue la presencia de coinfeccio- nes con distintos agentes causantes de ITS en reclusas, no encontrándose en las muje- res en condición de libertad. Las combina- ciones más frecuentemente encontradas fueron VPH/Chlamydia trachomatis, Chla- mydia trachomatis/Treponema pallidum y Chlamydia trachomatis/VHS. A pesar de que estas asociaciones individualmente no mos- traron significancia estadística, se observaron
diferencias significativas, en el caso de VPH en combinación con cualquiera de los otros microorganismos (p≤0,007), y Chlamydia trachomatis en combinación con cualquier otro agente causante de ITS estudiados (p≤ 0,003). A este respecto se ha establecido que las ITS representan un cofactor importante para la progresión de lesiones cervicales aso- ciadas a infección por VPH a grados severos (22). Se ha reportado que mujeres que cur- san con infección por VPH en cuello uterino, suelen también ser positivas para infección por Chlamydia trachomatis, teniendo elevado riesgo de desarrollar cáncer cervical (23, 24).
Esta combinación de agentes etiológi- cos causantes de infecciones transmitidas sexualmente en mujeres reclusas, refleja evidencia clara de que la actividad sexual de alto riesgo ocurre en entornos correcciona- les (11).
La violencia interpersonal (abuso in- fantil, violencia de pareja y violación) son problemas de salud pública importantes e interconectados que enfrentan las mujeres encarceladas (25).
Diversas investigaciones se han centra- do en los factores de comportamiento que contribuyen al riesgo de ITS, como el uso del condón, el número de parejas sexuales y el uso de sustancias (13).
En este estudio se analizaron factores de comportamiento y hábitos psicosociales en mujeres con ITS reclusas y no reclusas. El hábito tabáquico, consumo de alcohol y otras drogas, y parejas sexuales múltiples, mostraron frecuencias elevadas en muje- res reclusas y estas fueron significativas es- tadísticamente con respecto a mujeres en condición de libertad. En cuanto al número de parejas sexuales 85% de las reclusas que presentaron ITS refirieron parejas múltiples, prevalencia más elevada que la descrita en cárceles de los Estados Unidos en donde un 16% de mujeres reclusas tuvieron múltiples parejas en el último año (7). De igual modo, la prevalencia de múltiples parejas fue ma- yor que lo encontrado en mujeres encarcela- das en Bolivia donde un 31,5% refirió haber
practicado relaciones sexuales durante su detención con parejas múltiples. Mientras que las reclusas en Brasil en un 53% infor- maron relaciones sexuales múltiples con pa- rejas ocasionales (7, 9, 10).
Las prevalencias de consumo de alco- hol y drogas en las mujeres reclusas de este trabajo fueron de 89,3% y 78,6% respectiva- mente, cifras que resultan muy elevadas en relación a reportes de los Estados Unidos en donde se han descrito prevalencias del 58% en mujeres encarceladas como consu- midoras de heroína, cocaína u opiáceos, o de cárceles en Brasil en donde un 38% de las mujeres han referido el uso de drogas. De igual modo, en el Reino Unido el con- sumo de drogas en cárceles se describe en un 41,2%, específicamente el crack y en un 17,3% heroína (7, 9, 16). Sin embargo, otros estudios realizados en Estados Unidos y Bra- sil describen prevalencias mayores y más cer- canas a las encontradas en este trabajo; así se ha descrito un 85% de uso de sustancias en jóvenes encarcelados, y hasta un 68% de reclusas han informado síntomas de abuso o dependencia de drogas y alcohol, y un 84,7% describe historial de participación en el uso de estas sustancias (5, 26).
Las mujeres con antecedentes de encar- celamiento que participan en el intercambio sexual (el intercambio de sexo por dinero, drogas u otros recursos) puede ponerlas en un riesgo superior al promedio en la adqui- sición y transmisión de ITS. El intercambio sexual puede conducir a numerosos resul- tados adversos para la salud durante la vida de una mujer encarcelada debido al riesgo acumulativo, ya sea en virtud de las prácticas asociadas de uso de drogas inyectables o de- bido a los encuentros sexuales de alto riesgo asociados con tales prácticas, por ejemplo, gran cantidad de parejas sexuales (27).
Es claro que las disparidades en la pre- valencia de las ITS en mujeres encarceladas se deben a riesgos elevados, que incluyen el sexo sin protección, el uso de sustancias y las vulnerabilidades de salud mental. En un estudio entre reclusos recientemente libera-
dos, las mujeres fueron significativamente más propensas que los hombres a reportar relaciones sexuales sin protección (44% mu- jeres vs. 21% hombres, p <0,005) (28).
En Estados Unidos, en mujeres que in- gresaron a prisión (N = 207), se observó que un porcentaje elevado tuvieron múlti- ples parejas (42%), parejas concurrentes (33%) y sexo pagado (11%). La pobreza y la depresión parecían estar fuertemente aso- ciadas con comportamientos de riesgo se- xual; el uso de sustancias se relacionó con la ITS prevalente, y el consumo excesivo de alcohol fue el factor de riesgo independien- te más fuerte (29).
Las mujeres involucradas en el sistema de justicia penal tienen más probabilidades de participar en comportamientos sexuales de alto riesgo y experimentar tasas más al- tas de ITS. Se recomienda que se ofrezca a todas las mujeres encarceladas programas integrales de tratamiento y prevención de ITS, y las mujeres encarceladas se hacen eco de esta necesidad. Se ha demostrado que los programas que enfatizan la educación sobre ITS, combinada con la capacitación de habi- lidades, la vivienda y el empleo disminuyen el comportamiento de riesgo para estas in- fecciones (30).
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