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Tratamiento endoscópico del Esófago de Barrett
(Endoscopic management of Barrett´s Esofagus)
Edgardo Mengual-Moreno
1
https://orcid.org/0000-0002-9872-5186
Maribel Lizarzábal-García
2
http://orcid.org/0000-0002-6185-5163
1
Laboratorio de Investigaciones Gastrointestinales. Instituto de Investigaciones Biológicas “Doctores Orlando Castejón
y Haydée V. Castejón”. Facultad de Medicina. Universidad de Zulia. Maracaibo, Venezuela.
2
Postgrado de Gastroenterología. Facultad de Medicina, Universidad de Zulia, Venezuela. Maracaibo, Venezuela.
Recibido: 1 de enero 2023
Aceptado: 1 de Febrero 2023
RESUMEN
El esófago de Barrett es un cambio en el revestimiento de la mucosa del esófago distal,
mediante el cual el epitelio cilíndrico metaplásico reemplaza al epitelio escamoso del
esófago. Este cambio representa una transformación mucosa premaligna que tiene una
asociación conocida con el desarrollo de adenocarcinoma esofágico. La terapia de
erradicación endoscópica se ha convertido en un estándar de atención para el tratamiento
del esófago de Barrett displásico y las lesiones neoplásicas, consiste principalmente en la
extirpación de cualquier lesión visible mediante resección endoscópica y la erradicación de
toda la mucosa de Barrett remanente mediante ablación endoscópica.
Palabras claves: Esófago de Barrett, terapia de erradicación endoscópica,
ABSTRACT
Barrett's esophagus is a change in the distal esophageal mucosal lining, whereby metaplastic
columnar epithelium replaces squamous epithelium of the esophagus. This change represents
a pre-malignant mucosal transformation which has a known association with the
development of esophageal adenocarcinoma. Endoscopic eradication therapy has become a
standard of care for treatment of dysplastic Barrett's esophagus and early Barrett's neoplasia.
Endoscopy management of Barrett's Esofagus mainly consists of removal of any visible lesions
via endoscopic resection and eradication of all remaining Barrett's mucosa using endoscopic
ablation.
Key words: Barrett’s esophagus, endoscopic eradication therapy
Autor de correspondencia: Edgardo Mengual-Moreno, Laboratorio de Investigaciones Gastrointestinales. Instituto de
Investigaciones Biológicas “Doctores Orlando Castejón y Haydée V. Castejón”. Facultad de Medicina. Universidad de Zulia.
Maracaibo, Venezuela, correo electrónico: mengual88@hotmail.com
DOI: https://doi.org/10.5281/zenodo.7714143
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INTRODUCCIÓN
El esófago de Barrett es una condición común asociada con la enfermedad por reflujo
gastroesofágico crónico y es el único precursor conocido del adenocarcinoma esofágico, un
cáncer altamente letal con una incidencia creciente en las últimas 5 décadas (1).
Después del diagnóstico de Esófago de Barrett, se necesita una estrategia de vigilancia para la
detección temprana de displasia o neoplasia. El estándar de oro para el diagnóstico y la vigilancia
es la endoscopia digestiva superior de alta definición con biopsias aleatorias y ante cualquier
lesión visible debe ser resecada completamente, lo que se considerará curativo en presencia de
displasia de bajo grado, displasia de alto grado o adenocarcinoma confinado a la mucosa,
seguido de la erradicación residual por ablación endoscópica (2). A continuación, se revisarán
todos estos aspectos de definición y tratamiento endoscópico de esta lesión precursora de
cáncer de esófago.
¿QUÉ ES EL ESÓFAGO DE BARRETT Y COMO SE DIAGNOSTICA?
El Esófago de Barrett es un cambio metaplásico o histológico del esófago distal, por el cual el
epitelio escamoso normal es reemplazado por epitelio cilíndrico especializado con células
caliciformes (3). Este cambio metaplásico está asociado con la enfermedad por reflujo
gastroesofágico crónico 5 % - 12 % y es la única lesión precursora conocida del adenocarcinoma
esofágico (4). La mayoría de las guías profesionales de todo el mundo están de acuerdo en que
un diagnóstico de Esófago de Barrett requiere la presencia de esta metaplasia intestinal (5).
El Esófago de Barrett se describe endoscópicamente o mediante gastroscopia con luz blanca
utilizando los criterios de Praga validados que incluyen la extensión circunferencial y máxima del
epitelio cilíndrico en el esófago y la ubicación del margen proximal de los pliegues gástricos y el
hiato diafragmático (6).
La clasificación de Praga ofrece una terminología estandarizada, que demuestra excelentes
coeficientes de confiabilidad para la extensión circunferencial (0,95) y máxima (0,94) de la
mucosa de Barrett, lo que representa un nivel de confiabilidad casi perfecto para ambas
medidas. Sin embargo, el coeficiente de confiabilidad de los criterios de Praga para segmentos
<1 cm es justo en 0,22. Es este hallazgo el que ha llevado a la recomendación, entre la mayoría
de las sociedades profesionales, de exigir un umbral de 1 cm para el diagnóstico de Esófago de
Barrett (7). Sin embargo, se aclara que los pacientes con una línea Z de apariencia normal no
deben someterse a biopsias endoscópicas de rutina y en ausencia de lesiones visibles, los
pacientes con una línea Z que demuestre <1 cm de desplazamiento proximal desde la parte
superior de los pliegues gástricos no deben someterse a biopsias endoscópicas de rutina. El uso
rutinario de la cromoendoscopia puede mejorar la detección de displasia y carcinoma. Esto
puede lograrse mediante colorantes vitales como el ácido acético o mediante cromoendoscopia
electrónica.
En cuanto a la toma de biopsias endoscópica, se sugiere obtener al menos 8 biopsias
endoscópicas en exámenes de detección con hallazgos endoscópicos compatibles con posible
Esófago de Barrett, siguiendo el protocolo de Seattle para segmentos mayores de 4 cm. Aunque
este enfoque está respaldado por evidencia, presenta problemas operativos. Por ejemplo, el
endoscopista puede encontrar una sola lengua de un centímetro o 2, que no soportará 8
biopsias. En pacientes con segmentos cortos (1-2 cm) de Esófago de Barrett sospechoso en los
que no se pueden obtener 8 biopsias, se deben obtener al menos 4 biopsias por centímetro de
Esófago de Barrett circunferencial y 1 biopsia por centímetro en lenguas de Esófago de Barrett
(8).
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FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS A ESÓFAGO DE BARRETT
El Esófago de Barrett se asocia con varios factores de riesgo. Estos incluyen síntomas de reflujo
crónico (definidos como síntomas semanales durante 5 años o más), sexo masculino, edad
mayor de 50 años, tabaquismo, raza blanca, obesidad central y antecedentes familiares (9). Se
sugiere realizar una gastroscopia de detección única para pacientes con síntomas crónicos de
enfermedad por reflujo gastroesofágico y 3 o más factores de riesgo adicionales para Esófago
de Barrett, incluidos: sexo masculino, edad > 50 años, raza blanca, tabaquismo, obesidad y
antecedentes familiares de Esófago de Barrett o adenocarcinoma de Esófago o en un familiar de
primer grado (8).
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DEL ESÓFAGO DE BARRETT
La práctica contemporánea incluye la resección endoscópica de cualquier lesión visible dentro
del segmento de Esófago de Barrett, seguida de técnicas ablativas para lograr la erradicación
completa de la displasia y la metaplasia intestinal. Entre las modalidades ablativas disponibles,
la ablación por radiofrecuencia tiene la mayor variedad de datos de eficacia demostrada (10).
Los expertos recomiendan las siguientes estrategias para el tratamiento endoscópico del
Esófago de Barrett (11):
1. En pacientes con Esófago de Barrett con displasia de bajo grado confirmada, se debe
realizar un examen repetido con endoscopia de luz blanca de alta definición dentro de
los 3 a 6 meses para descartar la presencia de una lesión visible, lo que debe impulsar la
resección endoscópica.
2. Tanto terapia endoscópica del Esófago de Barett como la vigilancia continua son
opciones razonables para el manejo de pacientes con Esófago de Barett con displasia de
bajo grado confirmada y persistente.
3. La terapia endoscópica del Esófago de Barett es el tratamiento preferido para pacientes
Esófago de Barrett con displasia de alto grado.
4. Se debe preferir la terapia endoscópica del Esófago de Barett a la esofagectomía para
pacientes con Esófago de Bare con adenocarcinoma esofágico intramucoso (T1a).
5. La terapia endoscópica del Esófago de Barett es una alternativa razonable a la
esofagectomía en pacientes con adenocarcinoma esofágico submucoso (T1b) con
características de bajo riesgo (invasión de <500 μm en la submucosa [sm1],
diferenciación buena a moderada y sin invasión linfática) especialmente en aquellos que
son pobres candidatos quirúrgicos.
6. En todos los pacientes sometidos a terapia endoscópica del Esófago de Barett, la
ablación de la mucosa debe aplicarse a 1) toda la mucosa cilíndrica esofágica visible; 2)
5 a 10 mm proximal a la unión escamocolumnar y 3) 5 a 10 mm distal a la unión
gastroesofágica, según lo delimitado por la parte superior de los pliegues gástricos
usando ablación focal en forma circunferencial.
7. La terapia de ablación de la mucosa solo debe realizarse en presencia de EB plano sin
signos de inflamación y en ausencia de anomalías visibles.
8. La terapia endoscópica del Esófago de Barett debe ser realizado por expertos en centros
de alto volumen que realizan un mínimo de 10 casos nuevos anualmente.
9. La terapia endoscópica del Esófago de Barett debe continuarse hasta que haya una
ausencia de epitelio cilíndrico en el esófago tubular en la endoscopia de luz blanca de
alta definición y, preferiblemente, en la cromoendoscopia óptica. En caso de
erradicación endoscópica completa, se toman muestras de la mucosa neoescamosa y
del cardias gástrico mediante biopsias de 4 cuadrantes.
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10. Si las biopsias aleatorias obtenidas del epitelio neoescamoso demuestran
metaplasia/displasia intestinal o metaplasia intestinal subescamosa, se debe repetir la
endoscopia y las islas o lenguas visibles deben someterse a una ablación focal dirigida.
11. La metaplasia intestinal del cardias gástrico (sin epitelio cilíndrico residual en el esófago
tubular) no debe justificar un tratamiento de ablación adicional.
12. Cuando los pacientes dan su consentimiento para terapia endoscópica del Esófago de
Barett, la complicación más común de la terapia que se cita es la formación de estenosis
posterior al procedimiento, que ocurre en aproximadamente el 6% de los casos. El
sangrado y la perforación ocurren a tasas <1%.
13. Después de lograr la erradicación completa (endoscópica e histológica) de la metaplasia
intestinal con terapia endoscópica del Esófago de Barett, se debe realizar una
endoscopia de vigilancia con biopsias en los siguientes intervalos: para el diagnóstico
inicial de displasia de alto grado/adenocarcinoma esofágico: a los 3, 6 y 12 meses y
anualmente a partir de entonces; y diagnóstico basal de displasia de bajo grado: al 1 y 3
años.
14. La vigilancia endoscópica posterior a la terapia debe realizarse con endoscopia de luz
blanca de alta definición, que incluya una inspección cuidadosa de la mucosa
neoescamosa y una inspección en retroflexión del cardias gástrico.
15. El enfoque de la enfermedad recurrente es similar al de la terapia inicial; las lesiones
nodulares recurrentes visibles requieren resección endoscópica, mientras que las áreas
planas de mucosa cilíndrica en el esófago tubular pueden tratarse con ablación de la
mucosa.
16. Se debe asesorar a los pacientes sobre el riesgo de cáncer en ausencia de terapia
endoscópica del Esófago de Barett, así como después de la terapia endoscópica, para
permitir una toma de decisiones informada entre el paciente y el médico.
CONCLUSIONES
El diagnóstico endoscópico de la unión gastroesofágica y el esófago de Barrett es fundamental
para la vigilancia y detección temprana del adenocarcinoma de esófago y el cáncer de la unión
esofagogástrica. El manejo del esófago de Barrett con displasia y adenocarcinoma esofágico
temprano es predominantemente endoscópico, con múltiples métodos efectivos disponibles
para la resección de la neoplasia elevada y la ablación de la neoplasia plana.
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