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DOI: https://doi.org/10.5281/zenodo.7516212
pág. 32
Abordaje quirúrgico de los tumores neuroendocrinos pancreáticos
(Surgical approach to Pancreatic Neuroendocrine Tumors)
Adel Al Awad Jibara 1 http://orcid.org/0000-0002-1163-3511
Dr. Alfredo José Ramírez. 2 http://orcid.org/0000-0001-8008-0597
Vianny G. Valera García 3 http://orcid.org/0000-0002-4248-1549
1Escuela de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Zulia, Venezuela. Maracaibo, Venezuela
2 Facultad de Medicina. Universidad de los Andes. Mérida, Venezuela.
3Hospital General de Cabimas Dr. Adolfo D´Empaire, Cabimas, Venezuela.
Recibido: 1 de julio 2022
Aceptado: 1 de septiembre 2022
RESUMEN
Los tumores neuroendocrinos (TNEs) constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que se originan
a partir de células neuroendocrinas. Son tumores poco frecuentes con un índice de detección estimado
< 1/100,000 individuos, lo que corresponde al 1-2% de las neoplasias pancreáticas. La mayoría de los
TNEP son esporádicos, pero estos pueden estar asociados a síndromes hereditarios, incluyendo la
neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (NEM-1), el síndrome de Von Hippel Lindau, neurofibromatosis
de tipo I y la esclerosis tuberosa. Entre 50 y 75 % de los tumores neuroendocrinos de páncreas pueden
no ser funcionales y suelen tener una presentación tardía con síntomas inespecíficos. Tienen un
comportamiento biológico menos agresivo que otras neoplasias pancreáticas, como el adenocarcinoma
ductal; sin embargo, tienen un pronóstico menos favorable que los otros tumores neuroendocrinos del
sistema gastrointestinal. Se clasifican según el tipo histológico en 3 categorías, y según la producción de
sustancias biológicamente activas en funcionantes y no funcionantes. El mejor tratamiento es la cirugía,
siempre que el tumor sea resecable y es fundamental el diagnostico preoperatorio de la ubicación de la
lesión mediante los estudios de imágenes para determinar el tipo de cirugía y el pronóstico del
paciente.
Palabras claves: páncreas, tumor neuroendocrino, pancreatectomía, tumores
gastroenteropancreaticos.
ABSTRACT
Neuroendocrine tumors (NETs) constitute a heterogeneous group of neoplasms that originate from
neuroendocrine cells. They are rare tumors with an estimated detection rate of <1/100,000 individuals,
which corresponds to 1-2% of pancreatic neoplasms. Most PNETs are sporadic, but they can be
associated with hereditary syndromes, including multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN-1), Von
Hippel Lindau syndrome, neurofibromatosis type I, and tuberous sclerosis. Between 50% and 75% of
pancreatic neuroendocrine tumors may be nonfunctional and usually present late with nonspecific
symptoms. They have a less aggressive biological behavior than other pancreatic neoplasms, such as
ductal adenocarcinoma; however, they have a less favorable prognosis than other neuroendocrine
tumors of the gastrointestinal system. They are classified according to the histological type in 3
categories, and according to the production of biologically active substances in functioning and non-
functioning. The best treatment is surgery, provided that the tumor is resectable and the preoperative
diagnosis of the location of the lesion through imaging studies is essential to determine the type of
surgery and the patient's prognosis.
Keywords: pancreas, neuroendocrine tumor, pancreatectomy, gastroenteropancreatic tumors.
Autor de correspondencia: Adel Al Awad, Escuela de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Zulia, Venezuela.
Maracaibo, Venezuela, correo electrónico: alawadadel@gmail.com
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INTRODUCCIÓN
Los tumores neuroendocrinos (TNEs) constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que se
originan a partir de células neuroendocrinas, productoras de monoaminas, péptidos y otras
sustancias biológicamente activas, ampliamente distribuidas por el organismo (1).
En el 58 % de los casos, el tubo digestivo es la localización primaria de los tumores
neuroendocrinos (17 % en el intestino delgado, 17 % en el recto y 6 % en el páncreas), en el
27 % son los pulmones y en el 15 % se desconoce (2).
La incidencia en los Estados Unidos para el año 2012 fue de 6,98 casos por 100.000 personas,
el 52,7% en mujeres, con un incremento más del 600 % en las últimas cuatro décadas (3).
La primera descripción de un tumor neuroendocrino pancreático (TNEp) la hicieron en 1927
Wilder et al (4). Son tumores poco frecuentes con un índice de detección estimado <
1/100,000 individuos (5), lo que corresponde al 1- 2% de las neoplasias pancreáticas (6).
La mayoría de los TNEp son esporádicos, pero estos pueden estar asociados a síndromes
hereditarios, incluyendo la neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (NEM-1), el síndrome de
Von Hippel Lindau (VHL), neurofibromatosis de tipo I (NF1) y la esclerosis tuberosa (5).
Los tumores neuroendocrinos de páncreas, previamente conocidos como tumores de los
islotes pancreáticos, se desarrollan en las células endodérmicas embrionarias que dan origen
a los islotes de Langerhans. Estas células son especializadas y producen, almacenan y
secretan péptidos y aminas biogénicas (7).
Esto resulta en una amplia variedad de síndromes clínicos asociados. Sin embargo, entre 50 y
75% de los tumores neuroendocrinos de páncreas pueden no ser funcionales y suelen tener
una presentación tardía con síntomas inespecíficos, como pérdida de peso, dolor abdominal y
anorexia, debido a la secreción de diversos péptidos que no dan un síndrome clínico.
Usualmente, en 40 a 50% de los casos, producen tardíamente síntomas relacionados con
compresión local, metástasis o ambas (8).
Tienen un comportamiento biológico menos agresivo que otras neoplasias pancreáticas,
como el adenocarcinoma ductal; sin embargo, tienen un pronóstico menos favorable que los
otros tumores neuroendocrinos del sistema gastrointestinal (9,10).
El mejor tratamiento es la cirugía, siempre que el tumor sea resecable (10). La supervivencia
de los TNEp a los 5 y a los 10 años es del 65 y del 45%, respectivamente (11).
CLASIFICACIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto diversas clasificaciones histológicas
con diferencias sustanciales entre sí. La más reciente de ellas, agrupa a los TNEs pancreáticos
en 3 categorías en base a la diferenciación histológica, la actividad proliferativa (Ki67) y el
número de mitosis: bien diferenciadas (TNE grado 1, 2 o 3), pobremente diferenciadas (CNE
grado 3 de células grandes o pequeñas), y Neoplasia Mixta Neuroendocrina No
Neuroendocrina o MiNEN (Mixed Neuroendocrine Non-neuroendocrine Neoplasm) (12)
(Tabla 1).
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Aparte, la producción de sustancias con actividad biológica puede ser utilizada para clasificar
a los TNEs en funcionantes y no funcionantes. Esto se determina según la presencia de
síntomas producto de la secreción de hormonas y la confirmación por exámenes de
laboratorio del exceso de sustancias derivadas de la hipersecreción hormonal (13).
Tabla 1. Clasificación histológica de TNEs de páncreas según la OMS
Grado histológico
Mitosis
Ki 67
Neoplasia
neuroendocrina bien
diferenciada.
TNE grado 1
0 a 1 por 10 campos.
< 3%
TNE grado 2
2 a 20 por 10 campos.
3 a 20%
TNE grado 3
> 20 por 10 campos.
> 20%
Neoplasia
neuroendocrina
pobremente diferenciada
CNE grado 3 (de células
grandes o pequeñas)
> 20 por 10 campos.
Mayor a 20%
Neoplasia mixta neuroendocrina no neuroendocrina (MiNEN).
CARACTERIZACIÓN
TUMORES NEUROENDOCRINOS PANCREÁTICOS FUNCIONANTES (TNEP-F)
INSULINOMA:
Los insulinomas son neoplasias neuroendocrinas que se originan en las células beta de los
islotes pancreáticos y se caracterizan por un aumento en la producción de la insulina
endógena (14). Es el tumor más frecuente (35-40%) dentro de los TNEp-F (Tumores
neuroendocrinos pancreáticos funcionantes), con una incidencia de 1 a 4 por un millón de
habitantes por año (15).
El 90% de los insulinomas son benignos, esporádicos, únicos, de tamaño promedio menor de
2 cm, y se encuentran en el páncreas en el 99% de los casos sin una localización
predominante dentro del mismo (16). No tiene predominancia de género y suele presentarse
en pacientes adultos entre la cuarta y sexta década; sin embargo, en los pacientes jóvenes
suele relacionarse a síndromes genéticos como la MEN-1 y a la multifocalidad (17).
Los síntomas más frecuentes del insulinoma son los relacionados con la neuroglucopenia
(crisis de ausencia, convulsiones, alucinaciones visuales) y los neurovegetativos por exceso de
catecolaminas circulantes que aparecen en más del 90% de los casos, y principalmente en
situaciones de ejercicio o ayuno prolongado. La clínica típica es la conocida como tríada de
Whipple: síntomas de hipoglucemia con glucemia menor de 55 mg/dl y recuperación rápida
de los síntomas con la administración de glucosa (18).
El diagnóstico bioquímico se realiza a través de la prueba del ayuno en la que después de 72
horas de ayuno se busca detectar hipoglicemia asociada a hiperinsulinismo. Los criterios de
positividad de esta prueba incluyen: insulina sérica U/ml más glucosa en sangre menor a
(19).
Las técnicas más comúnmente utilizadas para demostrar tumores en el páncreas incluyen
Tomografía (TC) y Resonancia Magnética (RM) de 3 fases, y ultrasonido endoscópico (EUS)
(20).
En TC y RM son tumores típicamente menores de 2cm, hipervasculares, y generalmente
homogéneos. Las reconstrucciones multiplanares son esenciales para distinguirlos de
estructuras vasculares, así como identificar tumores isodensos pedunculados. Son más
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infrecuentes los cambios quísticos y necróticos, más asociados a lesiones de mayor tamaño.
En general las lesiones mayores de 3cm pueden demostrar un comportamiento maligno con
metástasis, fundamentalmente a ganglios peri pancreáticos (21).
Los insulinomas expresan receptores para somatostatina en menos del 50% de los casos, de
ahí que la gammagrafía con octreótido no sea una prueba útil en muchos pacientes (22).
El estímulo selectivo de calcio arterial y cateterismo venoso hepático son modalidades para
detectar y localizar tumores pequeños con mayor sensibilidad, generalmente, en la
evaluación del insulinoma y el gastrinoma no localizados con los estudios convencionales
(23).
El receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1R) se expresa principalmente en las células
beta pancreáticas y, por lo tanto, es un objetivo interesante para la obtención de imágenes
de insulinomas (anteriormente ocultos). Sin embargo, a diferencia de los insulinomas
benignos, los insulinomas malignos suelen carecer del GLP-1R. Por el contrario, los
insulinomas malignos a menudo expresan el subtipo 2 del receptor de somatostatina (SST2),
que se puede detectar mediante tomografía o resonancia con emisión de positrones (PET/CT
o PET/MRI) usando análogos de somatostatina (SSA) marcados con 68Ga-DOTA o con
gammagrafía de receptor de somatostatina y SPECT. Si todas las técnicas de localización y
regionalización no logran localizar un tumor, la palpación intraoperatoria del páncreas y la
ecografía intraoperatoria podrían resultar exitosas (20).
La localización anatómica de los insulinomas no metastásicos es importante para la elección
entre cirugía pancreática laparoscópica, asistida por robot y abierta y entre enucleación o
pancreatectomía parcial (20). La cirugía constituye el tratamiento de elección, siendo la
enucleación laparoscópica el procedimiento más frecuentemente realizado, ya que es el
tratamiento curativo de elección para los insulinomas menores de 2 a 3 cm que no se
encuentran en contacto con el conducto pancreático (21-26).
Macroscópicamente, las lesiones aparecen de color marrón rojizo en contraste con el
parénquima pancreático amarillento circundante, y poseen una pseudocápsula con un claro
plano de disección entre el tumor y el parénquima pancreático blando circundante (22).
Si no es posible la enucleación, se llevará a cabo una resección pancreática parcial (central,
distal con o sin esplenectomía o incluso duodenopancreatectomía cefálica). Se ha
demostrado que el abordaje laparoscópico es seguro y obtiene los mismos resultados que la
cirugía abierta, con altas tasas de curación (98-100%). Si el tumor no está localizado
preoperatoriamente o intraoperatoriamente, no se recomienda la resección pancreática a
ciegas. En pacientes no candidatos a cirugía, se ha descrito el empleo de terapia ablativa con
radiofrecuencia o etanol (18).
La manipulación del tumor implica un riesgo de liberación masiva de insulina, por lo que
pueden presentarse hipoglucemias marcadas si no se mantiene un control de los valores de
glucemia, y, al mismo tiempo, el principio más importante para el tratamiento del insulinoma
es liberar a los pacientes de los síntomas de hipoglucemia mediante la resección completa del
tumor. Por lo tanto, una vez que se extirpa quirúrgicamente el insulinoma, los cirujanos
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deben confirmar que los niveles de insulina en sangre han bajado antes de completar la
operación. Este es el enfoque obvio para la cirugía del insulinoma. Desde la introducción de la
prueba rápida de insulina, la resección completa se puede confirmar intraoperatoriamente de
manera fiable. Esto permite tener un resultado certero dentro de los 20 minutos y no debe
significar que la operación deba prolongarse (27-31).
Las complicaciones quirúrgicas incluyen fístula pancreática, pseudoquiste, absceso
intraabdominal, pancreatitis, hemorragia y diabetes (32). Las fístulas pancreáticas son la
complicación más común para los pacientes con insulinomas debido a la textura blanda de la
glándula (33). La mayoría de estas complicaciones se manejan con drenaje conservador y
nutrición parenteral, con o sin adición de análogos de somatostatina.
Los insulinomas malignos invaden localmente el tejido blando o las estructuras circundantes,
y también se diseminan por metástasis en los ganglios linfáticos o el hígado. El pronóstico
está determinado por el estadio de la enfermedad. Los tumores malignos de páncreas suelen
ser únicos y de mayor tamaño, midiendo 4,7cm (rango 1-9) o más de diámetro (34). Para la
enfermedad localizada, se recomienda la resección pancreática formal y la linfadenectomía
(35). Se recomienda un abordaje agresivo en presencia de enfermedad metastásica, con
resección simultánea del tumor primario y metástasis hepáticas sincrónicas.
La resección paliativa está indicada cuando la evaluación preoperatoria muestra que se
puede extirpar más del 90% del tumor, en combinación con técnicas ablativas
complementarias. También está indicado para el alivio de los síntomas cuando falla el mejor
tratamiento médico o en el contexto de una complicación potencialmente mortal, como
hemorragia gastrointestinal, obstrucción biliar o intestinal (36).
GASTRINOMA
Los gastrinomas son los segundos TNEp-F más frecuentes, con una incidencia de 0,5 a 2 por
100.000 por año. Se localizan clásicamente en el triángulo del gastrinoma, que está
delimitado por la unión del conducto cístico y colédoco, la unión de la segunda y tercera
porción del duodeno, y la unión del cuello y el cuerpo del páncreas. El 70% de los gastrinomas
se localizan en el duodeno, el 25% se encuentran en el páncreas y el 5% en tejidos adyacentes
(37).
Entre el 60 y el 90% de los gastrinomas son malignos y un tercio presentan enfermedad
metastásica en el momento del diagnóstico, más comúnmente en el hígado (38).
La hipersecreción ácida asociada a la liberación de gastrina provoca el síndrome de Zollinger-
Ellison, caracterizado por úlceras pépticas atípicas y recurrentes, diarrea, reflujo
gastroesofágico y dolor abdominal (18).
Alrededor del 30% de los pacientes tiene síndrome MEN-1 (39). La gastrina plasmática basal
está elevada en el 99% de los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison (SZE), con una
gastrinemia basal que habitualmente está diez veces por encima del valor máximo normal en
casi un 40% de los pacientes y un pH gástrico menor a 2.
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Cuando el nivel de gastrina sérica en ayuno no es diez veces el límite superior, o el pH
gástrico no es menor a 2 es necesario realizar un test de provocación con secretina, este
consiste en medir la gastrina 15 minutos y 1 minuto antes de administrar secretina humana
sintética de 0,4 mcg/kg en bolo intravenoso, luego realizar la medición a los 2, 5, 10, 15, 20 y
30 minutos después de la primera administración, el test se considera diagnóstico cuando hay
un aumento de los niveles séricos de gastrina en ayuno de más de 120 pg/mL de la línea de
base en cualquiera de los tiempos de medición. Cuando el test de provocación con secretina
es negativo y sigue existiendo una fuerte sospecha clínica se puede realizar un test de
provocación con secretina+gluconato de calcio (40,41).
Para su localización se recomienda realizar inicialmente una endoscopia oral y después una
TC o RM y gammagrafía con receptores de somatostatina (OctreoScan) ya que estos tumores
suelen presentar una alta concentración de receptores. Si estos estudios resultan negativos y
se considera cirugía, se realiza ecografía intraoperatoria que logra detectar la mayor parte de
los gastrinomas pancreáticos, aunque no detecta el 50% de los duodenales.
Los gastrinomas pancreáticos se detectan con un tamaño de media de 3-4cm como una
tumoración homogénea, hipervascular
como el engrosamiento marcado de pliegues gástricos, úlceras y otras complicaciones
principalmente asociadas al Síndrome de Zollinger-Ellison (21,42).
El estudio ultrasonográfico es limitado por ser operador dependiente, además puede no
detectar lesiones menores de 3cm de diámetro para lo cual se recomienda la ecografía
endoscópica tanto para identificación del tumor primario como para estadificación del mismo
(41).
El tratamiento quirúrgico ha evolucionado desde la gastrectomía total hasta la cirugía
tumoral específica. Está indicado para la enfermedad localizada la exploración quirúrgica y
resección es el tratamiento de elección para los tumores neuroendocrinos pancreáticos
primarios, ya que está asociada con un aumento de la supervivencia y posibilidad de
curación.
La duodenotomía incrementa las tasas de curación debido a que permite identificación y
resección de un mayor número de gastrinomas duodenales. Si se identifica un tumor se debe
resecar localmente y someter a biopsia rápida por congelación. Además, se debe realizar
linfadenectomía regional debido al alto porcentaje de metástasis linfáticas (60%) al momento
de la cirugía. Se debe exponer y palpar el páncreas en busca de otros gastrinomas primarios.
Los tumores menores de 2cm, pueden ser enucleados, los tumores de cabeza de páncreas
mayores a 2cm, múltiples o que comprometen el conducto pancreático principal requieren
pancreatoduodenectomía.
Los tumores localizados en cuerpo y cola, adyacentes al conducto pancreático principal
requieren pancreatectomía distal con conservación del bazo o sin ella (44,45). En pacientes
con MEN-1 y evidencia bioquímica de síndrome de Zollinger Ellison, se recomienda realizar
una resección duodenopancreática (44).
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Las metástasis hepáticas se presentan hasta en el 75% de los pacientes con gastrinomas de
ubicación pancreática. Se recomienda la resección hepática paliativa, si el 90% de la masa
puede ser retirada, con márgenes mayores de 1cm o segmento/lobectomías. La
quimioembolización y la embolización de la arteria hepática por ligadura, constituyen dos
posibilidades terapéuticas más. Otras técnicas ablativas incluyen la inyección percutánea de
etanol, la criocirugía y la ablación por radiofrecuencia (43-45).
Cuando se logra resecar los gastrinomas, los pacientes tienen una supervivencia de 60 a 100%
a 10 años; cuando el tumor es metastásico o no es posible su resección, la supervivencia a
cinco años es de solo 40% (46).
GLUCAGONOMA
Tumor funcionalmente activo que secreta glucagón. Son tumores extremadamente raros,
pues se presenta alrededor de un caso en un millón. Por lo general, estos tumores son
grandes (>3 cm) y se localizan principalmente en la cola o el cuerpo del páncreas, dada la alta
prevalencia de células en esta área. Más del 50% son metastásicos en el momento del
diagnóstico (18,47).
Se caracteriza clínicamente por pérdida de peso (60%90%); diabetes mellitus (40% 95%);
síntomas gastrointestinales como diarrea (10%25%), estreñimiento, dolor abdominal y
anorexia; y síntomas neurológicos como ataxia, demencia, depresión, atrofia óptica y
debilidad muscular proximal. El síndrome de glucagonoma también causa una dermatitis
específica en hasta el 90% de los pacientes, llamada Eritema Necrolítico Migratorio (NME). El
síndrome de glucagonoma ha sido denominado síndrome de la 4D, que hace referencia a los
síntomas de dermatitis, diabetes, depresión y trombosis venosa profunda (Deep vein
thrombosis) (37).
Cuando se sospecha clínicamente un glucagonoma, la determinación de la glucemia,
generalmente elevada, asociada a la del glucagón inapropiadamente alta (>500-1000 pg/ml),
confirman el diagnóstico (valor normal de glucagón: menor a 50 pg/ml). El glucagón puede
estar marginalmente elevado en pacientes con ayuno, hipoglucemia, trauma, cirrosis,
pancreatitis, diabetes, sepsis e insuficiencia renal. No obstante, algunos glucagonomas cursan
con glucagón normal (48).
En TC y RM muestran un realce homogéneo o heterogéneo, con áreas hipoatenuantes o
hipointensas. Hasta el 80% de los glucagonomas mayores de 5cm demuestran un
comportamiento maligno y entre el 50-60% de los pacientes tienen metástasis hepáticas en
su presentación (21).
El tratamiento recomendado es la duodenopancreatectomía con linfadenectomía regional y
la pancreatectomía distal con esplenectomía y resección de los ganglios peripancreáticos
para los tumores localizados en cuerpo y cola del páncreas. En raras ocasiones, se
recomienda la enucleación solo para aquellos tumores menores de 2 cm, periféricos de
cabeza o cola de páncreas, en pacientes seleccionados y acompañado de linfadenectomía
(25,49,50).
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VIPOMA
Es otro TNEp-F raro, con una incidencia de 1 por cada diez millones por año. Los VIPomas
suelen ser lesiones solitarias esporádicas de más de 3 cm de diámetro. De 85 a 95% se
forman en el páncreas, específicamente en un 75% en la cola. También se han encontrado
tumores secretores de péptido intestinal vasoactivo (VIP) en los bronquios, el colon, las
glándulas suprarrenales y el hígado (38). En los niños, los VIPomas se observan comúnmente
en los ganglioneuromas extrapancreáticos (51,52). Entre el 70% y el 90% son malignos y 60%
a 80% son metastásicos en el momento del diagnóstico (38).
Se ha encontrado una asociación entre el VIPoma y el síndrome de neoplasia endocrina
múltiple tipo 1 (NEM-1), aunque la mayoría de los casos son esporádicos (53,54).
Por sus manifestaciones clínicas, este tipo de cáncer también se conoce como síndrome
WDHA (diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria) o cólera pancreático o síndrome de
Verner-Morrison (55). Otros síntomas que se pueden encontrar son: rubor o rubefacción,
dolor abdominal, insuficiencia renal, hipercalcemia, hiperglucemia, náuseas, calambres,
debilidad y deshidratación (5,37,39). Valores de VIP en plasma superiores a 200 pg/dl
confirman el diagnóstico (18).
La diferencia con otros tumores neuroendocrinos se determina en base a la presentación
clínica y las alteraciones de laboratorio que indican la necesidad de medir otras hormonas
como el pH gástrico, la gastrina, la insulina o el glucagón ante la sospecha de síndrome de
Zollinger-Ellison, insulinoma o glucagonoma, respectivamente (25).
En los estudios de imágenes se puede evidenciar un tumor con un tamaño medio de 5cm.
Pueden asociar cambios quísticos y calcificaciones. Los de tamaño más pequeño pueden ser
más homogéneos. Suele haber metástasis en un 60-80% de los casos al diagnóstico (21).
Se recomienda, según su localización, la duodenopancreatectomía cefálica o la
pancreatectomía distal con resección de ganglios peripancreáticos y esplenectomía. Aunque
los tumores menores a 2 cm y periféricos son raros, en caso de hallarlos, puede realizarse la
enucleación con resección ganglionar (50).
SOMATOSTATINOMA (SSOMAS):
Son TNEp raros, que ocurren en menos de 1 de cada 40 millones de personas (56).
Aproximadamente la mitad ocurren en el páncreas y la otra mitad en el duodeno y el yeyuno.
De 60 a 70% son malignos, y los SSomas pancreáticos son más malignos que los SSomas
duodenales (57).
Los síntomas más comunes son causados por el efecto de masa tumoral. Un verdadero
síndrome de somatostatinoma se observa en menos del 10% de pacientes con estos tumores.
Este raro síndrome se caracteriza por diabetes, enfermedad de la vesícula biliar, pérdida de
peso, diarrea, esteatorrea y anemia (37).
La detección de valores de somatostatina sérica basales mayores de 30 pg/dl confirma el
diagnóstico. Sin embargo, el diagnóstico de SSoma rara vez se realiza antes de la cirugía o la
biopsia. Se sospecha del mismo por una masa pancreática o duodenal y un nivel sérico
elevado de somatostatina (18,58).
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Son más frecuentes en la cabeza de páncreas, con un tamaño promedio al diagnóstico de
56cm. Imagenológicamente, las características del tumor son similares a las de otros TNEp.
Las metástasis (ganglionares o hepáticas) están presentes al diagnóstico en el 50-70% de los
pacientes (21).
Los tumores <2 cm y periféricos pueden ser enucleados, o puede realizarse una
pancreatectomía distal con o sin esplenectomía y con o sin resección de ganglios
peripancreáticos. Aquellos tumores que se encuentran más profundo, >2 cm o invasivos, se
tratan con DPC o pancreatectomía distal con resección ganglionar y del bazo, según
corresponda (25,50).
TNEP QUE CAUSAN SÍNDROME CARCINOIDE
Hay menos de 50 casos reportados de carcinoides pancreáticos, los cuales se encuentran en
el cuerpo o la cola del páncreas en el 70% de los casos, y suelen ser tumores grandes y en su
mayoría malignos al momento del diagnóstico (60-90%). Corresponden a menos del 1% de los
carcinoides gastrointestinales. Estos tumores secretan serotonina y taquicininas, lo cual causa
rubor o rubefacción, diarrea y dolor abdominal (59-61). Para el diagnóstico se puede medir el
ácido 5-hidroxiindolacético en orina de 24 horas (61).
Imagenologicamente, se observan grandes masas heterogéneas de bordes poco definidos,
cambios císticos y necrosis intratumoral, calcificaciones en su espesor, hipocaptantes tras
administración de contraste. Patrón atípico de realce: hipovascularidad/realce heterogéneo o
en anillo en fase arterial, realce persistente en la fase venosa portal e hipercaptantes en fase
tardía. Carácter más agresivo (invasión de estructuras vasculares adyacentes) (42).
TUMORES NEUROENDOCRINOS PANCREÁTICOS NO FUNCIONANTES (TNEP-NF):
Los TNEp-NF suelen sintetizar más de un péptido, pero no producen un síndrome específico.
Corresponden al 50-75% de todos los TNEp y, específicamente, en los <2 cm solo el 6% son
malignos. Por esta razón, se descubren incidentalmente en pacientes asintomáticos
sometidos a pruebas diagnósticas por otras patologías no relacionadas, o sus síntomas de
presentación están relacionados con la masa tumoral, la invasión de estructuras adyacentes o
la enfermedad metastásica. Estos síntomas pueden incluir dolor abdominal, pérdida de peso,
anorexia, náuseas e ictericia, y al examen físico pueden presentar masa palpable (62).
El estudio diagnóstico inicial debe incluir niveles séricos de Cromogranina A, que está elevado
en el 88 al 100% de los TNEp, con una sensibilidad diagnóstica del 60 al 100% en pacientes
con enfermedad metastásica, pero inferior al 50% en pacientes con enfermedad localizada.
Otros posibles marcadores de TNEp incluyen la enolasa sérica específica de las neuronas, que
está elevada en el 83 al 100% de los TNEp, y el polipéptido pancreático, elevado en el 50 al
100%. La gammagrafía de receptores de somatostatina también puede ser útil en el estudio
de sospecha de TNEp-NF. Un diagnóstico confirmado requiere un análisis histológico (63-65).
Generalmente se detectan con mayores tamaños (56cm) y son solitarios salvo en síndromes
familiares que pueden ser múltiples. Cuando se diagnostican con tamaño grande suelen ser
masas heterogéneas con calcificaciones, áreas de necrosis/quísticas. Se pueden presentar en
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cualquier parte del páncreas. En el momento del diagnóstico se demuestra enfermedad
metastásica en el 60-80% de los casos (21).
El tratamiento de elección de los TNP-NF es la resección quirúrgica: es el único tratamiento
curativo en la mayoría de los casos, con un impacto significativo en términos de supervivencia
(66,67).
Se ha explorado la posibilidad de un tratamiento conservador no quirúrgico en TNEp-NF
asintomáticos menores de 2 cm, especialmente cuando se requiere una resección
pancreática mayor. Esta actitud parece ser segura, ya que la mayoría de los tumores así
tratados no muestran cambios significativos durante el seguimiento. Por ello, las guías de
ENETS recomiendan una política de Wait and See en pacientes seleccionados con TNEp
menores de 2 cm, asintomáticos, esporádicos y G1. Para ello, el grado del tumor siempre
debería valorarse por punción-aspiración con aguja fina (PAAF) o biopsia. Para el seguimiento
debería hacerse un control a los 6 meses del diagnóstico y posteriormente anual para
confirmar la estabilidad de la lesión (18).
Tabla 2. Caracterización de los Tumores Neuroendocrinos
Síndrome
Hormona /
Péptido
Localización
Cuadro Clínico
Diagnóstico
Carcinoide
Serotonina
Yeyuno- íleon,
colon
proximal,
apéndice.
Páncreas,
pulmón,
recto.
Flushing (rubicundez y
transpiración), diarreas, dolor
abdominal intermitente.
Cardiopatía carcinoide
(fibrosis de válvulas tricúspide
y pulmonar)
5-HIAA en orina de 24
horas. CgA.
Insulinoma
Insulina
Páncreas
Hipoglucemia
Prueba de ayuno 72 horas:
Gastrinoma
(Síndrome de
Zollinger-Ellison)
Gastrina
Duodeno -
Páncreas
Dolor abdominal,
diarrea, reflujo
gastroesofágico, úlcera
péptica
Gastrina en suero
aumentada (> 1000 pg/ml);
Prueba de secretina
Glucagonoma
Glucagon
Páncreas.
Eritema necrolítico migratorio,
pérdida de peso, diabetes
mellitus, glositis/ queilitis/
estomatitis.
Glucagón en suero
aumentado.
Somatostatinoma
Somatostatina
Páncrea,
duodeno,
yeyuno.
Esteatorrea, colelitiasis y
diabetes mellitus
Somatostatina en suero
aumentada
VIPoma
(síndrome de
Verner Morrison
o cólera
pancreática)
Péptido
Intestinal
Vasoactivo
(VIP)
Páncreas
Diarrea acuosa,
deshidratación,
hipopotasemia,
hipoclorhidria.
VIP en suero aumentado
TNE-GEP no
funcionante
No
Estómago,
intestino,
páncreas.
Síntomas por efecto de masa
o metástasis
(sobre todo, hepáticas)
CgA, NSE, PP
5-HIAA: Ácido 5 Hidroxiindolacteico. CgA: Cromogranina A. Glu: Glucemia. PC: Péptido C. Ins: Insulina. TNE-
GEP: Tumores Neuroendocrinos Gastroenteropancreáticos. NSE: Enolasa neuronal específica. PP: polipéptido
pancreático.
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CONCLUSIÓNES
Los tumores neuroendocrinos pancreáticos son tumores raros que representan del 1-2% de
todos los tumores de páncreas, con manifestaciones y comportamientos variados según su
grado y tipo histológico, y según la producción o no de hormonas. Sin embargo, sin importar
el tipo, el único tratamiento curativo de elección es la cirugía, que puede ir desde enucleación
del tumor hasta resecciones pancreáticas regladas con o sin linfadenectomía más
metastasectomías, tanto por vía laparoscópica como abierta. Y, aun cuando no se tenga
criterios de radicalidad, siempre que el tumor se pueda resecar en un 90% de la masa, está
indicada para tratamiento paliativo.
Es fundamental el diagnostico preoperatorio de la ubicación de la lesión mediante los
estudios de imágenes para determinar el tipo de cirugía y el pronóstico del paciente.
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