2021;22:7-10
pág. 7
Ictericia de origen hepatocelular ¿Qué hacer?
(Jaundice hepatocellular origin, what to do?)
Maribel Lizarzábal-García
1
http://orcid.org/0000-0002-6185-5163
1
Postgrado de Gastroenterología. Facultad de Medicina, Universidad de Zulia, Venezuela. Maracaibo, Venezuela.
Recibido: 1 de Octubre 2021
Aceptado: 10 de Octubre2021
RESUMEN
La ictericia de origen hepatocelular se caracteriza por elevación de bilirrubina y transaminasas
alanino amino transferasa y aspartato amino transferasa séricas altas. Se debe descartar una
serie de enfermedades causantes como hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson,
hemocromatosis, déficit de α
1
-antitripsina, hepatitis virales, hepatotoxicidad, enfermedad
grasa hepática por alcohol y no alcohólica. El diagnóstico de hepatitis autoinmune, se basa en
anomalías histológicas (hepatitis de interfaz), hallazgos clínicos y de laboratorio
característicos. Las características clave de la enfermedad de Wilson son enfermedad
hepática, alteraciones neuropsiquiátricas, anillos de Kayser-Fleischer en la membrana de
Desçemet de la córnea y episodios agudos de hemólisis a menudo asociados con insuficiencia
hepática aguda. La evaluación de pacientes con sospecha hemocromatosis, incluye la
medición del nivel de hierro sérico, ferritina y saturación de transferrina-hierro. Finalmente, el
déficit α
1
-antitripsina es el trastorno hereditario se asocia con desarrollar enfisema pulmonar
y enfermedad hepática y la determinación cuantitativa de los niveles de α
1
-antitripsina en
sangre es crucial para su identificación.
Palabras claves: ictericia patrón hepatocelular, hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson,
hemocromatosis, déficit de α
1
-antitripsina.
ABSTRACT
Jaundice of hepatocellular origin is characterized by elevated serum bilirubin and
transaminases alanine amino transferase and aspartate amino transferase. A series of
causative diseases such as autoimmune hepatitis, Wilson's disease, hemochromatosis, α1-
antitrypsin deficiency, viral hepatitis, hepatotoxicity, alcoholic and non-alcoholic fatty liver
disease must be ruled out. The diagnosis of autoimmune hepatitis is based on histological
abnormalities (interface hepatitis), characteristic clinical and laboratory findings. The key
features of Wilson's disease are liver disease, neuropsychiatric abnormalities, Kayser-Fleischer
rings in the Desçemet's membrane of the cornea, and acute episodes of hemolysis often
associated with acute liver failure. Evaluation of patients with suspected hemochromatosis
includes measurement of serum iron, ferritin, and transferrin-iron saturation. Finally, α1-
antitrypsin deficiency is the hereditary disorder associated with developing pulmonary
emphysema and liver disease, and quantitative determination of α1-antitrypsin levels in the
blood is crucial for its identification.
Key words: jaundice hepatocellular, autoimmune hepatitis, Wilson´s disease,
hemochromatosis, α1-antitrypsin deficiency.
Autor de correspondencia: Maribel Lizarzábal-García, Postgrado de Gastroenterología. Facultad de Medicina, Universidad
de Zulia, Venezuela. Maracaibo, Venezuela, correo electrónico: higadosanove@gmail.com
https://www.doi.org/10.5281/ zenodo.5680052
2021;22:7-10
pág. 8
INTRODUCCIÓN
Un patrón de ictericia hepatocelular se caracteriza por hiperbilirrubinemia con elevaciones
predominantes de las transaminasas séricas. La evaluación inicial de todos los pacientes con
elevaciones persistentes de transaminasas debe incluir una historia clínica y un examen físico
completo y preciso. El historial debe incluir preguntas sobre antecedentes familiares de
trastornos inmunomediados y otros trastornos hereditarios, medicamentos a base de hierbas y
medicamentos recetados de venta libre, exposiciones de alto riesgo o estilos de vida, incluidos
antecedentes sexuales, drogas ilícitas, tatuajes, transfusiones, alcohol, ocupación, viajes y
obesidad. El examen físico puede ser útil para proporcionar pistas sobre la cronicidad de la
enfermedad hepática. Se debe recomendar la interrupción de todos los medicamentos no
esenciales o medicamentos potencialmente hepatotóxicos y el alcohol y volver a medir los
niveles de transaminasas (1). Se detallaran aspectos generales y específicos del manejo de
enfermedades que cursan con ictericia hepatocelular, pero no se detallará el manejo de
hepatitis virales ni hepatotoxicidad.
Hepatitis Autoinmune
La hepatitis autoinmune es una enfermedad hepática inflamatoria inmunomediada de causa
incierta que afecta a todas las edades, ambos sexos y todas las etnias. El diagnóstico requiere
la presencia de una constelación de características típicas que pueden variar entre pacientes
con la misma enfermedad y pueden ocurrir en otras enfermedades del hígado. Los posibles
resultados son la progresión a fibrosis hepática avanzada, cirrosis hepática, muerte por
insuficiencia hepática o trasplante hepático. El tratamiento con agentes inmunosupresores ha
salvado la vida, pero los regímenes de manejo pueden ser a largo plazo, asociados con efectos
secundarios graves.
El diagnóstico de hepatitis autoinmune, se basa en anomalías histológicas (hepatitis de
interfaz), hallazgos clínicos y de laboratorio característicos (niveles elevados de aspartato
aminotransferasa [AST] y alanina aminotransferasa [ALT] en suero y aumento de la
concentración de IgG en suero) y la presencia de uno o más autoanticuerpos
característicos. Esta enfermedad carece de un marcador de diagnóstico característico y el
diagnóstico requiere rasgos característicos y la exclusión de otras enfermedades que puedan
parecerse a él (p. Ej., Hepatitis viral, lesión hepática inducida por fármacos, enfermedad de
Wilson, hemocromatosis hereditaria) (2).
Hay dos tipos de hepatitis autoinmune, según los autoanticuerpos específicos que están
presentes. El tipo 1 se caracteriza por anticuerpos antinucleares (ANA) y / o anticuerpos de
músculo liso (SMA) / anticuerpos anti-actina, y el tipo 2 se caracteriza por anticuerpos contra
el microsoma hepático-renal tipo 1 (anti-LKM1), generalmente en ausencia de ANA y SMA. El
diagnóstico de HAI no se puede realizar sin una biopsia hepática y hallazgos histológicos
compatibles. La hepatitis de interfaz es el sello histológico de la HAI, acompañada de
infiltración de células plasmáticas en el 66% y hepatitis lobulillar en el 47%, necrosis
centrolobulillar también se encuentra en 29% y se produce con frecuencia similar en pacientes
con y sin cirrosis hepática (3).
Los pacientes con hepatitis autoinmune que no tienen cirrosis hepática enfermedad aguda
grave, se sugiere que se utilicen budesonida y Azatiotrina o prednisona / prednisolona y AZA
como tratamiento de primera línea (4).
2021;22:7-10
pág. 9
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario en el que la excreción biliar defectuosa
de cobre conduce a su acumulación, particularmente en el hígado y el cerebro. La
presentación clínica puede variar ampliamente, pero las características clave de la enfermedad
de Wilson son enfermedad hepática y cirrosis hepática, alteraciones neuropsiquiátricas, anillos
de Kayser-Fleischer en la membrana de Desçemet de la córnea y episodios agudos de hemólisis
a menudo asociados con insuficiencia hepática aguda. La enfermedad de Wilson no es solo una
enfermedad de niños y adultos jóvenes, sino que puede presentarse a cualquier edad (5).
La combinación de anillos de Kayser-Fleischer y un nivel bajo de ceruloplasmina sérica (<0,1
g/L) es suficiente para establecer un diagnóstico. Cuando los anillos de Kayser-Fleischer no
están presentes (como es común en la manifestación hepática de la enfermedad de Wilson),
los niveles de ceruloplasmina no siempre son confiables porque pueden ser bajos por razones
distintas a la enfermedad de Wilson (p. Ej., Hepatitis autoinmune, insuficiencia hepática grave
en la enfermedad hepática avanzada), enfermedad celíaca, aceruloplasminemia familiar) (6).
Hay varios medicamentos disponibles para el tratamiento de la enfermedad de Wilson,
incluidos D-penicilamina, trientina, zinc, tetratiomolibdato y dimercaprol. Una vez que se ha
realizado el diagnóstico, el tratamiento debe ser de por vida. Hay una falta de evidencia de alta
calidad para estimar los efectos relativos del tratamiento de los fármacos disponibles en la
enfermedad de Wilson (7).
Hemocromatosis
La hemocromatosis se define como un trastorno hereditario de sobrecarga de hierro
caracterizado por una absorción excesiva de hierro, debido a la deficiencia de hepcidina.
Existen 4 tipos principales de hemocromatosis que se han clasificado en función de las
proteínas implicadas en la homeostasis del hierro que se ven afectadas (8).
La presentación clínica puede ser variable, incluida la elevación asintomática de las
aminotransferasas séricas, dolor inespecífico en el cuadrante superior derecho o
complicaciones de la enfermedad hepática en etapa terminal. El enfoque inicial para la
evaluación de pacientes con sospecha de trastornos por sobrecarga de hierro incluye la
medición del nivel de hierro sérico, ferritina (SF) y saturación de transferrina-hierro (TS).
En el paciente con sospecha de hemocromatosis basada en síntomas, enzimas hepáticas
elevadas o antecedentes familiares, la prueba de detección inicial sugerida debe ser el nivel de
ferritina y saturación de transferrina. Si TS es <45% y SF es normal, no es necesaria una
evaluación adicional. Si TS es ≥45% y SF está elevado, HFESe deben realizar pruebas genéticas.
Todos los pacientes homocigotos C282Y deben proceder a la flebotomía. Si SF es> 1000 μg / L,
se sugiere una biopsia de hígado para la estadificación de la fibrosis. Los pacientes con cirrosis
deben someterse a exámenes de detección de carcinoma hepatocelular. También se puede
considerar una biopsia de hígado antes de iniciar la flebotomía en homocigotos C282Y con
enzimas hepáticas elevadas para descartar causas adicionales de enfermedad hepática. En el
paciente que no es homocigoto C282Y, se debe realizar una evaluación de otras causas de
índices de hierro elevados, incluidos trastornos hepáticos y hematológicos. Si se han
descartado otras causas de sobrecarga de hierro, la concentración de hierro hepático debe
evaluarse mediante biopsia hepática o resonancia magnética. Los pacientes con
concentraciones de hierro hepático y SF elevados de> 1000 μg / mL deben proceder a una
flebotomía terapéutica (9).
2021;22:7-10
pág. 10
Déficit de α
1
-antitripsina
La deficiencia de α
1
-antitripsina es el trastorno hereditario más común en adultos. Se asocia
con un mayor riesgo de desarrollar enfisema pulmonar y enfermedad hepática. Esta
enfermedad está fuertemente relacionado con el tabaquismo, pero incluso una proporción de
quienes nunca han fumado desarrollan enfermedad pulmonar progresiva. Una gran
proporción de las personas afectadas permanece sin diagnosticar y, por lo tanto, sin acceso a
la atención y el tratamiento adecuados. La determinación cuantitativa de los niveles de α
1
-
antitripsina en sangre es una primera prueba crucial para identificación. La deficiencia
cuantitativa debe estar respaldada por pruebas cualitativas para identificar las mutaciones
genéticas que causan déficit. Varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la
terapia intravenosa de α
1
-antitripsina reduce la progresión del enfisema pulmonar (10).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Musana K, Yale S, Abdulkarim A. Tests of liver injury. Clin Med Res 2004; 2(2):129-131.
2. Manns M, Czaja A, Gorham J, Krawitt E, Mieli G, Vergani D. Diagnosis and management
of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010;51(6):2193-2213.
3. Czaja A. Diagnosis ang management of autoimmune hepatitis: current status and
future directions. Gut Liver 2016;10(2):177-203.
4. Gitlin J. Wilson disease. Gastroenterology 2003;125(6):1868-1877.
5. Mack A, Adams D, Assis D, Kerkar N. Diagnosis and management of autoimmune
hepatitis in adults and children: 2019 practice guidance and guidelines from the
American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020;72(2):671-722.
6. EASL collaborators. EASL clinical practice guidelines: Wilson´s disease. J hepatol
2012;56:671-685.
7. Wiggelinkhuizen M, Tilanus M, Bollen C, Houwen R. Systematic review: clinical efficacy
of chelator agents and zinc in the initial treatment of Wilson disease. Aliment
Pharmacol Ther 2009;29(9):947-958.
8. Brissot P, Pietrangelo A, Adams PC, et al. Nature reviews. Dis Primers 2018;4:18016.
9. Kowdley K, Brown K, Ahn J, Sundaram V. ACG Clinical Guideline: Hereditary
Hemochromatosis. Am J Gastroenterol 2019;114:1202-1218.
10. Sandhaus R, Turino G, Brantly M. The Diagnosis and Management of Alpha-1
Antitrypsin Deficiency in the Adult. Chrinic Obstr Pulm Dis 2016;3(3):668-682.
