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Síndrome ictérico. Manejo diferencial y conducta
(Jaundice syndrome. Differential management and behavior)
Edgardo Mengual-Moreno
1
https://orcid.org/0000-0002-9872-5186
1
Laboratorio de Investigaciones Gastrointestinales. Instituto de Investigaciones Biológicas “Doctores Orlando
Castejón y Haydée V. Castejón”. Facultad de Medicina. Universidad de Zulia. Maracaibo, Venezuela.
Recibido: 1 de Octubre 2021
Aceptado: 10 de Octubre 2021
RESUMEN
El síndrome ictérico es un trastorno muy común que se caracteriza por la coloración amarilla
de piel y mucosa por la elevación de la bilirrubina, causado por múltiples patologías. En tal
sentido, representa un reto clínico importante, poder orientar la causa desencadenante que
permita instaurar terapéutica adecuada. En esta revisión, se plantean un algoritmo
simplificado de manejo tomando en consideración aspectos clínicos, laboratorio e imágenes.
La determinación de la bilirrubina total y fraccionada así como las pruebas de funcionalismo
hepático como alanino aminotransferasa, aspartato amino transferasa, fosfatasa alcalina,
gamma glutamil transpeptidasa, son fundamentales establecer el patrón bioquímico
predominante. Los estudios de imágenes son cruciales para determinar obstrucción biliar y la
historia clínica permite correlacionar con la causa desencadenante.
Palabras claves: ictericia, colestasis, funcionalismo hepático
ABSTRACT
The jaundice syndrome is a very common disorder characterized by the yellow coloration of
the skin and mucosa produced by the elevation of bilirubin, caused by multiple pathologies,
which is why it represents an important clinical challenge to be able to orient the triggering
cause that allows adequate therapy to be established. In this review, the simplified
management algorithm is considered, taking into consideration clinical, laboratory and
imaging aspects. The determination of total and fractionated bilirubin as well as the liver
functionalism tests alanine aminotransferase, aspartate amino transferase, alkaline
phosphatase, gamma glutamyl transpeptidase, are fundamental to establish the predominant
biochemical pattern. Imaging studies are critical to determine biliary obstruction. The medical
history allows to correlate with the triggering cause.
Key words: jaundice, cholestasis, liver functionism
Autor de correspondencia: Edgardo Mengual-Moreno, Laboratorio de Investigaciones Gastrointestinales. Instituto de
Investigaciones Biológicas “Doctores Orlando Castejón y Haydée V. Castejón”. Facultad de Medicina. Universidad de Zulia.
Maracaibo, Venezuela, correo electrónico: mengual88@hotmail.com
https://www.doi.org/10.5281/zenodo.5680028
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INTRODUCCIÓN
La ictericia es una manifestación clínica que se define como la coloración amarilla de piel y
mucosas cuando el nivel de bilirrubina sérica excede los 3 mg por dl debido a trastornos del
metabolismo de su metabolismo producida por múltiples causas (síndrome ictérico) (1). Se
propondrá un algoritmo de manejo para orientar el diagnóstico en pacientes adultos con
síndrome ictérico.
Fisiopatología
La bilirrubina se deriva de dos fuentes principales; 80% se produce a partir de la
descomposición del grupo hemo en los glóbulos rojos senescentes y las células eritroides
destruidas prematuramente en la médula ósea. El resto se origina en la renovación de varias
proteínas que contienen hemo que se encuentran en otros tejidos como mioglobina,
citocromos, catalasa, peroxidasa y triptófano pirrolasa (2).
El hemo se oxida dentro de las células reticuloendoteliales para formar biliverdina, que luego
es reducida por la biliverdina reductasa para formar bilirrubina no conjugada insoluble. En el
hígado, la bilirrubina no conjugada es captada por los hepatocitos y conjugada por un grupo de
enzimas llamado "uridina difosfo-glucuronosiltransferasa" (UDP-glucuronosiltransferasa).
Una vez conjugada, la bilirrubina es soluble en agua y puede ser excretada por los riñones. Se
transporta activamente contra la concentración en un paso mediado por ATP a través de la
membrana canalicular de los hepatocitos hacia la bilis (3).
Hiperbilirrubinemia no conjugada con pruebas de funcionalismo hepático normal
La hiperbilirrubinemia aislada no conjugada puede deberse a sobreproducción de bilirrubina,
alteración de la captación hepática o conjugación ineficaz, Tabla 1. La sobreproducción de
bilirrubina se observa comúnmente en pacientes sin ninguna lesión hepática verdadera, como
hemólisis (4). En estos casos, la bilirrubina sérica suele ser menor de 4 mg / dL. La causa no
hemolítica más común de hiperbilirrubinemia aislada es el síndrome de Gilbert, que se
presenta hasta en el 8% de la población (5). En el síndrome de Gilbert, una mutación genética
que conduce a una disminución de la expresión de la UDP-glucuronosiltransferasa provoca una
alteración de la glucuronidación de la bilirrubina, que produce aumento leve de la
hiperbilirrubinemia no conjugada. Los pacientes permanecen asintomáticos con ausencia de
enfermedad hepática clínica, excepto por una ictericia leve que puede ser más evidente
durante los estados de ayuno o estrés, los niveles de bilirrubina sérica rara vez superan los 3
mg/dL.
Hiperbilirrubinemia conjugada con pruebas de funcionalismo hepático normal
La hiperbilirrubinemia conjugada aislada es mucho menos común y se observa en el síndrome
de Dubin-Johnson y Rotor (6), Tabla 2. Estas entidades autosómicas recesivas son poco
frecuentes y se deben a una alteración en la excreción de bilirrubina conjugada, ambas tienen
función hepática normal, buen pronóstico y no requieren tratamiento.
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Tabla 1. Causas de hiperbilirrubinemia no conjugada con pruebas de funcionalismo hepático
normal
Anemia hemolítica autoinmune
- Reactivo a la temperatura
- Inducido por fármacos (asociado con aproximadamente 150 fármacos)
- Tipo mixto
Trastornos de la hemoglobina
- Anemia falciforme
- Talasemia
Trastornos de las enzimas de los glóbulos rojos
- Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
- Deficiencia de glucosa-6-fosfato isomerasa
- Deficiencia de pirimidina-5′-nucleotidasa
- Deficiencia de piruvato quinasa
Trastornos de la membrana de los glóbulos rojos
- Eliptocitosis
- Ovalocitosis
- Esferocitosis
Micelaneos
- Neoplasias mieloproliferativas (Policitemia vera)
Tabla 2. Causas de hiperbilirrubinemia conjugada con pruebas de funcionalismo
hepático normal
- Síndrome de Dubin-Johnson
- Síndrome de Rotor
Síndrome ictérico con enzimas hepáticas elevadas
Las pruebas de laboratorio que se miden habitualmente, como transaminasa, la albúmina y el
tiempo de protrombina, pueden ser un reflejo útil de la función de síntesis hepática. Estas
pruebas son más útiles para pronosticar pacientes con síndrome ictérico.
La bilirrubina suele estar elevada junto con anomalías en las pruebas de funcionalimso
hepáticas, en cuyo caso la investigación de la etiología de la enfermedad hepática debe
dirigirse hacia el patrón predominante: hepatocelular o colestásico (7).
- Patrón hepatocelular
Cuando se presenta ictericia con patrón hepatocelular se deben considerar enfermedades
como la hepatitis viral, enfermedad hepática relacionada con el alcohol y enfermedades
autoinmunes, mientras que cuando la ictericia se presenta con un patrón colestásico, es más
probable que la causa sean los trastornos biliares, Tabla 3.
Tabla 3. Causas de ictericia con patrón bioquímico de daño hepatocelular
- Hepatitis virales agudas o crónicas
- Hepatitis autoinmune
- Isquemia hepática
- Tóxicas (fármacos, etanol, drogas ilícitas)
- Hereditarias (enfermedad de Wilson, hemocromatosis, déficit de alfa-1-antitripsina)
- Causas físicas (radiaciones)
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- Patrón colestásico intrahepático
En ocasiones se presenta colestasis intrahepatica definida como lesión histológica sin
obstrucción biliar, Tabla 4.
Tabla 4. Causas de ictericia con patrón bioquímico de daño colestásico sin obstrucción
biliar
- Colestasis del embarazo
- Fármacos (estrógenos, esteroides anabolizantes)
- Nutrición parenteral total prolongada
- Cirrosis biliar primaria
- Colangitis esclerosante primaria
- Causas extrahepáticas u obstrucción biliar
En este grupo se encuentran las enfermedades que obstruyen el flujo de la bilis, en las vías
biliares extrahepáticas, sea intrínseca o extrínsecamente.
Tabla 5. Causas de obstrucción biliar
- Coledocolitiasis
- Estenosis biliar
- Fístula biliar-vascular
- Colangitis (bacteriana, esclerosante primaria, esclerosante secundaria)
- Quistes de colédoco
- Pancreatitis crónica
- Carcinoma de vesícula biliar
- Colangiocarcinoma
- Tumor de cabeza de páncreas
- Infecciones (p. Ej., Virus de inmunodeficiencia humana / SIDA, citomegalovirus)
Manejo del paciente con ictericia
- Historia clínica
La evaluación inicial de la ictericia debe centrarse en la historia clínica completa para aclarar el
diagnóstico. El interrogatorio detallado de consumo de alcohol, uso de drogas, transfusiones,
tatuajes, operaciones, piercing, número de parejas sexuales, puede ayudar a identificar
trastornos intrahepáticos: hepatitis viral, enfermedad hepática crónica o lesión hepática
inducida por drogas. El examen físico debe incluir una evaluación detallada para descartar
estigmas de hepatopatía crónica mediante la prueba de asterixis y cambios en el estado
mental; hematomas, angiomas de araña, eritema palmar y ginecomastia; y un examen
abdominal completo para evaluar hepatomegalia, esplenomegalia, dolor a la palpación en el
cuadrante superior derecho y ascitis (8). En este artículo, se propone un algoritmo de manejo
del síndrome ictérico, Figura 1.
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Figura 1. Algoritmo propuesto de manejo de la Ictericia
- Laboratorio
Los exámenes paraclínicos son esenciales para determinar la etiología de la ictericia y debe
incluir bilirrubina total y fraccionada, hemograma completo, alanina transaminasa, aspartato
transaminasa, γ-glutamiltransferasa, fosfatasa alcalina, tiempo de protrombina y / o índice
internacional normalizado, albúmina y proteínas séricas (3). La bilirrubinemia fraccionada es
necesaria para diferenciar entre hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada. Un
hemograma completo con un frotis de sangre periférica puede ayudar a identificar la hemólisis
y evaluar la anemia por enfermedad crónica y trombocitopenia, que es común en la cirrosis
descompensada. Los niveles elevados de alanina transaminasa y aspartato transaminasa
pueden indicar daño hepatocelular. Para poder identificar el patrón bioquímico de lesión, debe
utilizarse la formula R (Razón) = (Alanino Amino transferasa/valor normal) ÷ (Fosfatasa
Alcalina/valor normal), cuyo resultado debe interpretarse: a) valor R≤2, corresponde a daño
colestásico, b) R=2-5, identifica un patrón mixto y c) R≥5, identifica un patrón hepatocelular
Un nivel elevado de fosfatasa alcalina puede asociarse con obstrucción biliar pero también se
asocia con varios otros procesos patológicos fisiológicos y no biliares en hueso, riñón, intestino
y placenta. Un nivel elevado de γ-glutamiltransferasa puede asociarse con obstrucción biliar y
daño hepatocelular, así como con trastornos pancreáticos, infarto de miocardio, enfermedad
renal y diabetes mellitus (9). La proteína, la albúmina y el tiempo de protrombina o el índice
normalizado internacional se asocian con la función de síntesis hepática. Los niveles bajos de
proteína y albúmina, o el tiempo de protrombina elevado o la proporción normalizada
internacional, indican una función sintética disminuida y descompensación hepática.
Si se desconoce la etiología de la ictericia después de la evaluación inicial de laboratorio, es
necesario realizar pruebas adicionales que incluyan serología para hepatitis virales y pruebas
autoinmunes, como anticuerpos microsomales anti-nucleares (ANA), anti-músculo liso (AMA) y
Anti-LKM-1 (10).
- Imágenes
Las imágenes no invasivas en personas con ictericia incluyen ecografía, tomografía
computarizada y colangiorenancia. La ecografía o tomografía computarizada suele ser la
opción de primera línea para evaluar la obstrucción, la cirrosis y la permeabilidad de los vasos,
siendo la ecografía la modalidad menos invasiva y menos costosa. La colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica permite opciones terapéuticas como la colocación de un stent biliar
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para aliviar la obstrucción (11). El ultrasonido endoscópico se puede utilizar para evaluar las
obstrucciones biliares y determinar obstrucción tumoral o calculo.
- Biopsia hepática
La biopsia hepática debe reservarse para los casos de ictericia en los que el diagnóstico no está
claro. Debe realizarse solo si se requieren los resultados de la biopsia para determinar el
tratamiento y el pronóstico. La biopsia puede alterar la atención en solo alrededor de un tercio
de los casos (12).
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