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Diagnóstico por imágenes del cáncer de hígado. Introducción al LI-RADS
(Imaging diagnosis of liver cancer. Introduction to LI:RADS)
Reiner Leendertz
1
https://orcid.org/0000-0002-1386-0443
1
TOMOCID, C.A. Maracaibo, Venezuela.
Recibido: 25 de Mayo 2021
Aceptado: 10 de Junio 2021
RES
UMEN
Las imágenes diagnósticas juegan un papel clave en la atención y manejo clínico del paciente
con cáncer de hígado, incluyendo a la pesquisa en población de alto riesgo, diagnóstico inicial
y estadificación, biopsia dirigida por imágenes, planificación quir
úrgica y evaluación de la
respuesta terapéutica. Las modalidades principalmente utilizadas son el ultrasonido (US), la
tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM) con contraste endovenoso
multifásico. En este artículo se hará énfasis en el carcinoma hepatocelular (CHC) por ser la
neoplasia primaria hepática maligna más frecuente. Además, el paciente cirrótico merece
especial atención por su mayor incidencia del CHC, con dificultades relacionadas a su
pesquisaje y diagnóstico inicial, lo cual ha motivado al desarrollo del sistema LI-RADS, el cual
facilita la clasificación de hallazgos, establece el diagnóstico por imagen del CHC y aporta
recomendaciones diagnósticas y terapéuticas.
Palabras claves: carcinoma hepatocelular, tomografía computada,
resonancia magnética,
multifásica, LI-RADS.
ABS
TRACT
Diagnostic imaging plays a key role in all stages of the care and clinical management of
patients with liver cancer, beginning with screening in a high-risk population, initial diagnosis
and staging, i
mage guided biopsy, surgical planning, and therapy evaluation of therapy
response. The main modalities used are ultrasound (US), computed tomography (TC) and
magnetic resonance (RM) with multiphasic intravenous contrast. This article will focus on
hepatocellular carcinoma (CHC) since it is the most common primary malignant neoplasm of
the liver. Additionally, the cirrhotic patient deserves special attention due to its higher
incidence of CHC, with difficulties related to its initial screening and diagnosis,
which has
motivated the development of the LI-
RADS system, which facilitates the classification of
findings, establishes imaging diagnosis of CHC, and gives diagnostic and therapeutic
recommendations.
Key words: hepatocellular carcinoma, computed
tomography, magnetic resonance,
multiphasic, LI-RADS
Autor de correspondencia: Reiner Lendertz, TOMOCID, C.A. Maracaibo, Venezuela, correo electrónico:
rleendertz@gmail.com
DOI:
https:/doi.org/10.5281/zenodo.5120852
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El carcinoma hepatocelular y su pesquisaje
El carcinoma hepatocelular es la neoplasia hepática primaria maligna más frecuente. El 80% de
los CHC tienen como antecedente a la cirrosis hepática (1), por lo cual se puede considerar
como una complicación de la misma, con una prevalencia del CHC en el 14% de los hígados
cirróticos extraídos para trasplante hepático (2).
Las principales causas de cirrosis hepática como la hepatitis viral B y C, el alcoholismo y la
enfermedad del hígado graso no alcohólico son causas indirectas del CHC (3). Otras causas son
la hemocromatosis hereditaria, la colangitis biliar primaria y la enfermedad de Wilson (1).
En pacientes cirróticos, la AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases)
recomienda el pesquisaje del CHC utilizando ultrasonido convencional, con o sin alfa-
fetoproteína, cada 6 meses (1).
Un nódulo hipoecoico igual o mayor de 10 mm, es sospechoso para CHC y debe someterse a
estudio para diagnóstico por TC o RM multifásica. En nódulos menores de 10 mm se mantiene
la vigilancia sonográfica en 3 a 6 meses (1).
Figura 1. Patrones de imagen del CHC por ultrasonido. Nódulo hipoecoico (A), hiperecogénico
(B), mosaico (C) o halo periférico hipoecoico con refuerzo acústico posterior (D) (4).
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Tomografía computada y Resonancia Magnética Multifásica
Según recomendaciones de la AASL, un nódulo sospechoso para CHC detectado por pesquisaje
por US en un paciente cirrótico, debe evaluarse mediante la TC o RM contrastada multifásica
(1), debido a la alta sensibilidad (55%-91%) y especificidad (77%-96%) de estos métodos en el
diagnóstico del CHC (5).
El estudio de TC y RM multifásico consisten en una fase simple, seguido de múltiples
secuencias temporales luego de la administración del contraste EV. El estudio clásico trifásico
de hígado consta de las fases: arterial, portal venosa y tardía, existiendo variaciones del
protocolo dependiendo de la patología, equipo utilizado e institución.
La fase arterial muestra realce de la aorta y sus ramas, y se utiliza para detectar lesiones
hipervascularizadas con flujo dependiente de la arteria hepática, tales como la hiperplasia
nodular focal, el adenoma hepático, el CHC, el angiosarcoma, las neoplasias secundarias
hipervascularizadas, así como lesiones vasculares, no tumorales como el realce hepático focal
transitorio, pseudoaneurismas y fístulas AV.
La fase portal venosa muestra mayor realce de la Vena Porta y su mayor utilidad es la
detección de metástasis hepáticas.
La fase tardía o de equilibrio es útil para detectar lesiones de llenado lento como el
hemangioma hepático típico o el tejido fibroso como la cicatriz central de la hiperplasia
nodular focal, el colangiocarcinoma intrahepático o el CHC fibrolamellar. En esta fase, algunas
lesiones como el CHC típico presentan el fenómeno de lavado, cuando una lesión con realce en
la fase arterial muestra menor realce comparativo, así como densidad tumoral igual o menor al
comparar con el parénquima perilesional.
El Carcinoma hepatocelular y sus diferenciales en el Hígado Cirrótico
El comportamiento del CHC en la TC y RM multifásica depende de su tamaño, tiempo de
evolución e histología. Se definen 4 formas histológicas: pseudoglandular, pleomórfica, células
claras y fibrolamellar. Macroscópicamente se puede presentar como un nódulo solitario,
multifocal o difuso (6).
Los CHC son tumores con flujo dependiente de la arteria hepática, por lo tanto, son nódulos
hipervascularizados en la fase arterial y lavado en la fase tardía. Una minoría son
hipovasculares y se identifican mejor en las imágenes de las fases portal-venosa y tardía (5).
Las lesiones grandes (>5 cm) tienden a ser heterogéneas, con realce en mosaico, necrosis,
hemorragia, degeneración grasa, pseudocápsula tumoral (6, 7).
La capacidad de detección del CHC en un hígado cirrótico presenta dificultades debido a la
presencia de nódulos regenerativos y displásicos, alteraciones en la perfusión hepática y la
presencia de otras neoplasias hepáticas (3, 7).
Para establecer un diagnóstico diferencial del CHC por TC y RM se han establecido varias
recomendaciones destinados a la evaluación del hígado cirrótico o a la hepatitis B crónica sin
cirrosis, los cuales con el tiempo se han integrado en el LI-RADS de la ACR (American College of
Radiology).
El LI-RADS
El LI-RADS (Liver Imaging–Reporting and Data System) es un sistema de categorización de
lesiones nodulares en el hígado cirrótico, desarrollado por un consorcio internacional y
multidisciplinario, endosado por la ACR, integrando a los lineamientos de la AASLD (American
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Association for the Study of Liver Diseases) y la NCCN (National Comprehensive Cancer
Network) (8). Tiene como objetivo dar recomendaciones técnicas, reducir la variabilidad en la
interpretación de lesiones, definiendo estandarización del contenido y estructura del informe
radiológico; mejorar la comunicación con los médicos tratantes; y facilitar la toma de
decisiones (por ejemplo, para trasplante, terapia ablativa o quimioterapia), monitoreo de
resultados, auditoría del rendimiento, aseguramiento de la calidad e investigación (8, 9).
El LI-RADS define los criterios de diagnósticos mayores y auxiliares, estadificación y respuesta
terapéutica del CHC por TC y RM, incluyendo el uso de contrastes extracelulares y hepatobiliar
para RM, el uso del US sin contraste para el pesquisaje y el US con contraste para el
diagnóstico inicial del CHC (8).
Los hallazgos definitivos de un estudio por TC y RM multifásica se categorizan en una escala del
LR-1 al LR-5, según la probabilidad del diagnóstico de CHC, la cual ha sido validada por
histopatología por numerosos artículos (8, 10).
En resumen, las categorías y los porcentajes de CHC histológicamente comprobados para cada
categoría son: LR-1 definitivamente benignos (O%). LR-2 probablemente benignos (13%). LR-3
indeterminados (38%). LR-4 probablemente CHC (74%). LR-5 definitivamente CHC (95%).
Los criterios de diagnóstico mayor del LI-RADS se basan en las características típicas del CHC,
tales como su tamaño, hiperrealce arterial, presencia de cápsula sin realce, lavado tardío y
crecimiento entre controles (figura 2), la presencia de los cuales luego establece las categorías
LI-RADS (figura 3) (8).
Una vez categorizado un hallazgo, el LI-RADS aporta recomendaciones diagnósticas adicionales
y terapéuticas (figura 4); las categorías LR-1 a LR-3 continúan bajo control radiológico. Las
categorías LR-4, los hallazgos de otras malignidades hepáticas (LR-M) o tumor con invasión
vascular (LR-TIV) deben evaluarse con biopsia dirigida. La categoría LR-5 es diagnóstica para el
CHC y puede evitarse la biopsia. Para finalizar, brevemente, se presentan 3 casos típicos de las
categorías LR-5 y LR-4 por RM y TC multifásica.
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Característica
Ejemplos
TC
RM
RM-
Gadoxetato
Hiperrealce
en fase
arterial
(HRFA)
mayor de forma global o parcial que el realce del
atenuación o
arterial
El patrón de realce HRFA tipo anillo es criterio de
Fase arterial
Fase arterial
Fase arterial
Lavado no
periférico
o parte del hallazgo en comparación con el tejido
hepático desde la fase temprana hasta la fase
fase extracelular: • Fase venosa portal o tardía si
se administra MCE o gadobenato • Fase venosa
portal si se administra gadoxetato Puede
aplicarse a cualquier hallazgo que realce, incluso
si no hay HRFA. Contraste con "lavado" periférico
es criterio de inclusión para LR-
Fase portal o
tardía
Fase portal o
tardía
Fase portal
Realce
(capsular)
que el tejido fibrótico del parénquima adyacente,
visible como realce en anillo en FVP, FT o FTran.
Contraste con
corona es hallazgo adicional favorece malignidad.
Fase portal o
tardía
Fase portal o
tardía
Portal o
transicional
Ejemplos
Tamaño
externos de un hallazgo: • Incluir la "cápsula" en
la medición. • Seleccione la Fase, secuencia,
plano en el que los márgenes son más claros. •
No medir en fase arterial o DWI (Imagen con
claramente visibles en
tamaño puede sobreestimarse en la fase arterial
debido al efecto aditivo del realce de los bordes
del hallazgo y no debe medirse en DWI debido a
Elegir la fase,
secuencia, plano en los
que los margenes son
mas claros
Incluir capsula en las
medidas
Crecimiento
superior al
umbral
secuencia y plano en los exámenes sucesivos
Incremento del 50% del tamaño en 4 meses
Figura 2. Caracteristicas, definición y ejemplos para determinar LI-RADS
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Figura 3. Interpretación Diagnóstica
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Figura 4. Categorización tomografìa o con resonancia magnética.
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Caso 1
Figura 5. RM de hígado cirrótico, con nódulos sideróticos pequeños, dispersos y regenerativos
con señal hipointensa en T2 (A). La flecha señala CHC en el lóbulo izquierdo, isointenso al
parénquima en T2 (A) y T1 (B), con realce arterial (C) y lavado en la fase tardía (D). Formación
de pseudocápsula fibrótica con realce periférico tardío (D) (1).
Los criterios de realce arterial, lavado y pseudocápsula lo clasifican como LR-5, por lo cual no
requiere de diagnóstico histopatológico por biopsia.
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Caso 2
Figura 6. TC multifásica en masculino de 51 años con cirrosis inducida por alcohol y CHC de 31
mm, (flechas). (a) La fase arterial muestra el tumor como una masa con realce heterogéneo en
el segmento VIII. (b) La fase venosa y tardía (c) muestran disminución progresiva del realce
tumoral al comparar con el parénquima circundante, debido al fenómeno de lavado
intratumoral (11).
Los criterios de realce arterial, tamaño y lavado lo clasifican como LR-4 por lo cual fue a
biopsia, con diagnóstico histopatológico de CHC.
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Caso 3
Figura 7. TC multifásica en femenino de 54 años con cirrosis por hepatitis C y CHC de 11 mm,
(flechas). (a) La fase arterial muestra el tumor como un nódulo con realce arterial homogéneo
que sobresale de la superficie del lóbulo hepático derecho. (b) La fase venosa muestra discreto
lavado al comparar con la fase arterial, persistiendo hiperrealce al comparar con el
parénquima adyacente. (c) La fase tardía muestra al tumor isodenso al parénquima adyacente.
Nótese como el tumor guarda el mismo grado de realce al comparar con la estructura vascular
que define a cada una de las fases, a la aorta en (a), confluencia portal en (b) y vena cava
inferior en (c) (11).
Los criterios de realce arterial y tamaño lo clasifican como LR-4 por lo cual fue a biopsia, con
diagnóstico histopatológico de CHC.
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