61 (2) JUNE CLIN-6 (3)

Invest Clin 61(2): 149 - 164, 2020 https://doi.org/10.22209/IC.v61n2a06


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Relación entre el índice de masa corporal materno y los resultados adversos

en el embarazo: Revisión sistemática de la literatura.


María José Aguilar-Cordero1, Ximena Alejandra León-Rios1, Sandra Ruiz Moreno1 y Norma Mur-Villar2


1Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Granada, España.

2Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Cienfuegos, Cuba.


Palabras clave: embarazo; índice de masa corporal; obesidad; sobrepeso; complicaciones del embarazo; educación en salud.


Resumen. La creciente incidencia de la obesidad a nivel mundial, ha hecho de esta uno de los principales problemas de Salud Pública durante la gestación, al aumentar las comorbilidades maternas y perinatales y alterar el curso normal del embarazo, que pasa a denominarse embarazo de alto riesgo. El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre el índice de masa corporal y las complicaciones que se producen en el embarazo. Se ha efectuado una revisión sistemática siguiendo los criterios del protocolo PRISMA. La búsqueda se rea- lizó en las bases de datos PubMed, Scopus y Cinahl entre los meses de enero y mayo de 2019. Las mujeres obesas o con sobrepeso mostraron más complica- ciones en el embarazo, como diabetes mellitus gestacional, preeclampsia, parto pretérmino, cesárea, niños macrosómicos y una mayor tasa de abortos que las gestantes de peso normal. Las intervenciones de educación sanitaria durante el embarazo mejoraron la condición física de las gestantes, pero no redujeron las complicaciones. Se concluye que el sobrepeso y la obesidad se asocian con importantes complicaciones durante la gestación y durante el parto.


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Autor de correspondencia: Ximena Alejandra León-Ríos. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Granada, España. Correo electrónico: ximenaleonr18@gmail.com


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Relationship between the maternal body mass index and adverse pregnancy outcome: Systematic review of the literature.

Invest Clin 2020; 61 (2): 149-164


Key words: pregnancy; body mass index; obesity; overweight; pregnancy complications; health education.


Abstract. The increasing incidence of obesity worldwide has made this one of the main problems of Public Health during pregnancy, increasing maternal and perinatal comorbidities and altering the normal course of pregnancy; re- sulting in what it is known as high-risk pregnancy. The aim of this study was to determine the association between the body mass index and the complica- tions that occur during pregnancy. A systematic review has been carried out following the criteria of the PRISMA protocol. The search was carried out in the PubMed, Scopus and Cinahl databases between January and May 2019. Obese or overweight women showed more complications in pregnancy, such as gesta- tional diabetes mellitus, preeclampsia, preterm birth, caesarean section, mac- rosomic children and a higher abortion rate, than pregnant women of normal weight. Health education intervention during pregnancy, improved the physical condition of pregnant women, but did not reduce pregnancy complications. It is concluded that overweight and obesity are associated with significant com- plications during pregnancy and during childbirth.


Recibido: 12-10-2019 Aceptado: 19-02-2020


INTRODUCCIÓN


El embarazo es un proceso biológico natural de las mujeres que implica distin- tas modificaciones corporales. Se consi- dera saludable cuando no se ve alterado el bienestar de la madre o del niño, pero cuando ocurre lo contrario se le denomina embarazo de alto riesgo (1). La composi- ción del peso ganado en el embarazo está distribuida en: un 27% correspondiente al peso del feto, un 20% al conjunto formado por placenta, útero y líquido amniótico, un 3% al peso del pecho, un 23% al incre- mento del volumen sanguíneo y líquido ex- travascular y tan solo el 27% restante co- rresponde a la grasa materna almacenada (2). El embarazo de alto riesgo puede des- encadenarse por la presencia de factores preexistentes o factores que se manifies- tan durante el embarazo (1). Uno de los

factores preexistentes con más importan- cia durante la gestación es la obesidad, de- finida según la Organización Mundial de la Salud (OMS), como acumulación anormal o excesiva de grasa que puede perjudicar a la salud (3,4).

El aumento de la incidencia global de obesidad ha alcanzado proporciones pandé- micas, triplicándose su prevalencia desde 1975. Los últimos datos de la OMS estiman que en 2016 el 39% de los adultos mayores de 18 años, tenía sobrepeso (39% hombres y 40% mujeres) y alrededor del 13% de la población mundial (11% hombres y 15% mujeres), era obesa (4). En España en ese mismo año, el 27% de los adultos era obeso, por lo que la tasa también aumentó en las mujeres gestantes, de las cuales un 23% pa- decía sobrepeso y un 22% obesidad, lo que significa que casi la mitad de esta población pesaba más de lo recomendado (5,6).


La obesidad es hoy en día uno de los problemas más comunes en el embarazo y está relacionada con morbilidad materna y perinatal (3), incrementando el riesgo de complicaciones como diabetes mellitus ges- tacional (DMG), hipertensión gestacional (HTG), preeclampsia, macrosomía, aborto y complicaciones en el parto, pero también tiene consecuencias a largo plazo para la des- cendencia, puesto que se ha visto una asocia- ción positiva entre la obesidad materna y la predisposición del niño a padecer sobrepeso a los 10 años de edad, lo que conlleva ade- más a una mayor probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares o diabetes en la edad temprana(7,8).

Es de gran importancia clasificar a las mujeres en base al índice de masa corporal (IMC) previo a la gestación, puesto que se ha visto relación entre este y los resultados adversos en el embarazo (9). Según la OMS, la insuficiencia ponderal se clasifica con un valor de IMC de <18,5 kg/m2, el peso nor- mal con 18,5-24,9 kg/m2, el sobrepeso con 25-29,9 kg/m2 y la obesidad con ≥30 kg/ m2(10).

Otro factor de riesgo que se desarrolla durante el embarazo y es un indicador im- portante para los resultados adversos, es el peso adquirido a lo largo del mismo (11). El Instituto Americano de Medicina situado en Washington DC (Institute of Medicine IoM), ha establecido las siguientes recomendacio- nes de ganancia de peso gestacional (GPG) según el IMC pre-embarazo: de 12,5-18 kg en las mujeres con bajo peso, 11,5-16 kg en las de peso normal, 7-11,5 kg en las mujeres con sobrepeso y 5-9 kg en las obesas (2).

Las mujeres con obesidad hacen un ma- yor uso de los servicios de salud, resultando además en mayores costos. Debe desarrollar- se una educación sanitaria que promueva un peso adecuado en el embarazo para reducir las complicaciones y el coste para los ser- vicios de salud (12). Por ello, se está estu- diando si la promoción de un estilo de vida saludable durante el embarazo, supone una disminución de los resultados adversos du-

rante el mismo y tras el parto, favoreciendo el bienestar materno y del niño (13).


MATERIAL Y MÉTODOS


Se ha realizado una revisión sistemática para determinar la asociación entre el IMC y las complicaciones en el embarazo.

Las bases de datos utilizadas para la búsqueda de la literatura fueron Pubmed, Scopus y Cinahl y para el uso de una termi- nología correcta, las palabras de la búsque- da se seleccionaron a partir de los Medical Subject Headings (MeSH), obtenidos a tra- vés de la edición 2018 de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) (14). Los descriptores utilizados en inglés fueron obe- sity, overweight y pregnancy outcome y el emperador boleano AND. La estrategia de búsqueda fue: obesity AND overweight AND pregnancy outcome. La primera búsqueda se realizó entre enero y mayo del 2019. Se limitó la búsqueda de artículos escritos en inglés, francés, español y portugués, publi- cados en los últimos 5 años.

Para llevar a cabo el trabajo se ha utili- zado el protocolo Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (15), que cuenta con 27 ítems que especifican los requerimientos para cada uno de los apartados de la revisión además de un diagrama de flujo que detalla el proce- so de selección de los artículos (Fig. 1).

Los criterios de elegibilidad para la se- lección de los artículos presentes en esta revisión fueron: artículos que estudiaran a las mujeres embarazadas clasificadas según el IMC previo al embarazo o medido en la primera visita de control, que utilizaran la definición de IMC según la OMS, así como los umbrales definidos por la misma y que evaluaran los resultados del embarazo en los distintos grupos según el IMC. No hubo cri- terios de selección específicos para edad, et- nia, paridad y embarazos simples o múltiples de las gestantes.

Los criterios de exclusión fueron: do- cumentos científicos no válidos (protocolos


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Fig. 1. Diagrama de flujo del proceso de búsqueda siguiendo la metodología PRISMA.


de ECA, comentarios, resúmenes, revisiones narrativas), artículos que clasificaran a las embarazadas en unos umbrales de IMC dife- rentes a los de la OMS, estudios hechos con animales y aquellos con imposibilidad de lec- tura completa.

De los artículos escogidos para la re- visión, se seleccionaron las revistas que los habían publicado y de acuerdo al Journal Citation Reports (16). Este índice clasifica a las revistas según el índice de impacto para el año de publicación de los artículos.


RESULTADOS


Tras realizar la búsqueda bibliográfi- ca en las distintas bases de datos se proce- dió al cribado y análisis para la inclusión de los artículos en la revisión sistemática.

Se hicieron cribados por título, resumen y posteriormente por lectura a texto com- pleto, quedando finalmente 24 artículos para incluirlos en esta revisión, cuyas ca- racterísticas principales se muestran en la Tabla I.

De los estudios seleccionados para la revisión sistemática se obtuvo un tamaño de muestra de 675.470 mujeres que fueron clasificadas según su IMC. La mayoría de los artículos escogidos eran observacionales y sus resultados fueron analizados a partir de información almacenada en distintas bases de datos (retrospectivos) o se evaluaron los resultados de la población estudiada tras un trascurso en el tiempo (prospectivos), aun- que también se incluyeron cinco ensayos clí- nicos aleatorizados, dos estudios transversa- les y otro de casos y controles.


TABLA I

PRINCIPALES ARTÍCULOS UTILIZADOS PARA EVALUAR EL IMPACTO DEL IMC EN LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO.


AUTORES

DISEÑO

OBJETIVO MUESTRA RESULTADOS/

(AÑO)

CONCLUSIONES

LUGAR

Baena-García

Longitudinal,

Evaluar la influencia

94 mujeres

Los

pasos/día estuvieron aso-

y col. (2019)

España (17)


Yang y col. (2018),

Australia(18)

prospectivo


Cohortes, retrospectivo

del ejercicio físico y

el sedentarismo en las complicaciones del embarazo


Estimar la contribu- ción del sobrepeso/ obesidad en los re- sultados adversos del embarazo

embarazadas


24.161

mujeres embarazadas

ciados con una menor edad

gestacional al nacimiento.

Las mujeres con cesárea tendie- ron a ser más sedentarias que las mujeres con parto vaginal

Las mujeres con sobrepeso/ obesidad tuvieron mayores riesgos de complicaciones como preeclampsia, DMG, cesárea, partos pretérmino

y niños grandes para la edad gestacional (GEG), en compa- ración con las de peso normal.

Cheney y col. (2018) Sydney (Australia) (19)

Cohortes, retrospectivo

Examinar la prevalen- cia de mujeres con sobrepeso/obesidad en el embarazo y esti- mar las proporciones de resultados adver- sos atribuibles.

42.582

mujeres embarazadas

Las mujeres con sobrepeso/ obesidad tuvieron más partos por cesárea, DMG, niños GEG, macrosomía, preeclampsia y hemorragia postparto. El na- cimiento de niños muertos y la alteración fetal fueron más frecuentes en las obesas. Las mujeres de bajo peso tuvieron más niños pequeños para la edad gestacional (PEG).

Blickstein y col. (2018)

Eslovenia(20)

Cohortes, retrospectivo

Evaluar la asociación DMG-obesidad en los resultados del emba- razo de gestaciones simples.

20.166

mujeres embarazadas

La obesidad aumentó las tasas de preeclampsia.

Las mujeres diabéticas obesas tuvieron mayor cantidad de ni- ños macrosómicos y cesáreas. La obesidad por sí sola estuvo más relacionada con las com- plicaciones que la combina- ción obesidad-diabetes

Bruno y col. (2017)

Modena (Italia) (21)

Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA)

Evaluar la influen- cia de un programa sobre estilos de vida (dieta personalizada y 30 min. de ejercicio moderado 3 veces/ semana) en los re- sultados adversos del embarazo

131

mujeres embarazadas Grupo intervención (GI)=69

Grupo Control (GC)= 62

Las complicaciones fueron mayores en las mujeres obe- sas.

La incidencia de DMG, hiper- tensión gestacional (HTG), parto pretérmino y niños GEG y macrosomía fue significati- vamente menor en el GI.


TABLA I. CONTINUACIÓN


AUTORES

DISEÑO

OBJETIVO

MUESTRA

RESULTADOS/

(AÑO)

CONCLUSIONES

LUGAR

Kansu-Celik

Transversal

Evaluar el efecto

del

365

Las adolescentes con con so-

y col. (2017),

Turquía(22)


Toma y col. (2017)

Yokohama (Japón)(23)


Cohortes, retrospectivo

IMC pre-gestacional

en los resultados ma- ternos y perinatales entre embarazadas adolescentes.


Evaluar como la ga- nancia de peso ges- tacional afecta las mujeres obesas y su relación con las com- plicaciones

adolescentes

embarazadas


7.669

mujeres embarazadas

brepeso/obesidad…Tuvieron

mayores tasas de cesárea, preeclampsia y niños PEG las adolescentes con sobrepeso/ obesidad en comparación las de peso normal.

La incidencia de DMG, HTG, macrosomía, niños GEG y par- to pretérmino fue significativa- mente mayor conforme el IMC aumentaba.

La incidencia de HTG fue ma- yor en el grupo de obesas que ganó peso por debajo de las re- comendaciones

Garnaes y col. (2016).

ECA Evaluar el efecto de

un programa de en-

74

mujeres

Se redujo la incidencia de DMG y la presión arterial sistólica en

Trodheim,

trenamiento (60 min.

embarazadas: el GI.

(Noruega) (24)

caminata y ejercicios del suelo pélvico 3 ve- ces/semana), en las complicaciones del embarazo

GI= 38

GC= 36

El peso gestacional disminuyó en 0,92 kg en el GI.


McCarthy y col.(2016),

Australia(25)

ECA Determinar si un pro-

grama de 30 min. de consejo dietético influ- ye en los resultados del embarazo de gestantes obesas/sobrepeso

371

mujeres embarazadas GI= 184

GC= 187

No hubo diferencia entre las mujeres de los dos grupos en los resultados del embarazo ni en los niveles plasmáticos de PCR, leptina y adiponectina.


Lamminpää y col. (2016),

Finlandia (26)

Cohortes, retrospectivo

Comparar los resulta- dos del embarazo de mujeres con sobrepe- so/obesidad con ≥35 años y <35 años.

249.650

mujeres embarazadas

Las tasas de cesárea, pree- clampsia y parto pretérmino fueron mayores en el grupo de sobrepeso/obesidad >35 años en comparación con el grupo de peso normal.

El riesgo de muerte fetal fue mayor en el grupo de obesas con > 35 años.


TABLA I. CONTINUACIÓN


AUTORES (AÑO) LUGAR

DISEÑO

OBJETIVO

MUESTRA

RESULTADOS/ CONCLUSIONES

Vernini y col. (2016)

Botucatu (Brasil)(27)

Transversal

Evaluar los resultados del embarazo compli- cado por el sobrepe- so/obesidad.

258 mujeres embarazadas

Las gestantes obesas fueron las que menos peso ganaron du- rante el embarazo y las que tu- vieron mayores tasas de niños GEG, hipertensión y trastor- nos hiperglucémicos, así como una HbA1c elevada.

Van der Linden y col. (2016)

Accra (Ghana)(28)

Cohortes, prospectivo

Examinar la asociación entre el peso en el pri- mer trimestre y los re- sultados de la madre y el niño.

1.000

mujeres embarazadas

La incidencia de cesárea e HTG aumentó junto con el IMC. La eclampsia y la macrosomía se manifestaron en los grupos de sobrepeso/obesidad.

Los abortos fueron más fre- cuentes en las obesas y las mu- jeres con bajo peso. Las muje- res de bajo peso tuvieron más niños PEG.

Hung y col. (2016)

Taiwan(29)

Cohortes, retrospectivo

Investigar las asociacio- nes entre el IMC pre- gestacional, la GPG y los resultados adversos del embarazo

12.064

mujeres embarazadas

Las mujeres con bajo peso tu- vieron más riesgo de ruptura placentaria y niños PEG. Las mujeres obesas/sobrepeso mostraron un riesgo aumen- tado de DMG, cesárea, pree- clampsia, niños GEG y macro- somía.

La GPG por debajo de las re- comendaciones se asoció con mayores tasas de DMG y niños PEG y la ganancia de peso por encima de las recomendacio- nes con macrosomía en todos los grupos de IMC.

Kim y col. (2016),

EEUU (30)

Cohortes, retrospectivo

Investigar si la obesidad pre-gestacional está asociada con resultados adversos en el embara- zo.

106.552

mujeres embarazadas

Las tasas de HTG y DMG au- mentaron con el IMC.

Las mujeres con sobrepeso/ obesidad tuvieron más riesgo de cesárea y de niños GEG.

Metsälä y col. (2016),

Finlandia (31)

Cohortes, retrospectivo

Examinar la asociación entre el IMC pre-emba- razo y el riesgo de com- plicaciones

119.485

mujeres embarazadas

El riesgo de DMG, HTG y pree- clampsia aumentó en el grupo de sobrepeso/obesidad y dismi- nuyó en el grupo de bajo peso.


TABLA I. CONTINUACIÓN


AUTORES (AÑO) LUGAR

DISEÑO OBJETIVO MUESTRA RESULTADOS/

CONCLUSIONES

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Cosson y col. (2016)

Francia (32)

Cohortes, retrospectivo

Evaluar las complicacio- nes asociadas con el so- brepeso u obesidad pre- embarazo y la GPG en mujeres con o sin DMG.

15.551

mujeres embarazadas

La prevalencia de DMG y pree- clampsia fue mayor conforme el IMC aumentaba.

La DMG estába asociada con una menor GPG y más niños GEG, cesárea y preeclampsia.

Seneviratne y col. (2015),

Auckland (Nueva Zelanda)(33)

ECA Evaluar si el ejercicio

antenatal (30 min. en bicicleta estática du- rante 16 semanas) en mujeres con sobrepeso/ obesidad puede mejorar los resultados del emba- razo y perinatales

74

mujeres embarazadas GI= 37

GC= 37

Se mejoró la capacidad física de las embarazadas, pero no los resultados clínicos.

Avci y col. (2015)

Turquía (34)


Hancke y col. (2015),

Alemania(35)


Lucovnik y col. (2015),

Eslovenia(36)

Cohortes, retrospectivo


Cohortes, retrospectivo


Casos y controles

Investigar las complica- ciones de la obesidad en el embarazo


Investigar la morbili- dad materna, prenatal y neonatal, así como los resultados en mujeres con sobrepeso y obesi- dad.


Examinar el impacto de la obesidad pre-emba- razo en los embarazos gemelares en compa- ración con embarazos simples

931

mujeres embarazadas


12.330

mujeres embarazadas


3.024

mujeres embarazadas

Las tasas de cesárea, DMG e HTG fueron mayores en el grupo de obesas y tuvieron más partos pretérmino y niños GEG.

Los casos de ruptura placenta- ria fueron más comunes en las mujeres de bajo peso y tuvie- ron más niños con bajo peso al nacer.

La GPG fue menor en los gru- pos de mayor IMC. El número de mujeres presentando DMG, preeclampsia y cesárea fue ma- yor en el grupo de obesas.

Los partos pretérmino fueron más frecuentes en el grupo de obesas.

El parto pretérmino, la DMG y la preeclampsia fueron más comunes en las mujeres obesas independientemente de la plu- ralidad paridad?

Los resultados adversos atri- buibles fueron menores en las mujeres con embarazo múl- tiple que en las de embarazo simple.


TABLA I. CONTINUACIÓN


AUTORES (AÑO) LUGAR

DISEÑO OBJETIVO MUESTRA RESULTADOS/

CONCLUSIONES

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Dodd y col. (2014),

Australia (37)

ECA Determinar el efecto de

un programa de inter- vención dietética y de estilo de vida en los re- sultados del embarazo de mujeres con sobre- peso/obesidad

2.253

mujeres embarazadas GI=1.080 GC=1.073

No se redujo el riesgo de tener niños GEG, ni de mejorar los resultados maternos y neona- tales.


Barton y col. (2014)

EEUU (38)


Cohortes, retrospectivo


Examinar la influen- cia de la obesidad y la edad en los resulta- dos del embarazo


53.480

mujeres embarazadas


Las mujeres obesas con más de

40 años tuvieron mayor tasa de partos por cesárea, DMG y niños con bajo peso en compa- ración con los grupos de 20-29 años.

El riesgo de complicaciones se incrementó con la edad, inde- pendientemente del IMC.


Wahabi y col. (2014)

Riad (Arabia Saudi)(39)

Cohortes, retrospectivo

Investigar el efecto independiente de la DMG y la obesidad en los resultados adver- sos del embarazo

2.701

mujeres embarazadas

Las DMG fue mayor en el gru- po de obesas.

Se vieron mayores porcentajes de cesárea y macrosomía al presentarse la DMG o la obesi- dad por si solas.

La combinación de obesidad- DMG se asoció con mayores tasas de complicaciones.

La preeclampsia apareció más frecuentemente en las mujeres con DMG por sí sola.


Al-Obaidly y col.(2014),

Canadá(40)

Cohortes, retrospectivo

Evaluar el impacto del sobrepeso/obe- sidad materna antes

504

mujeres embarazadas

La DMG e HTG fue más preva- lente en las obesas en compa- ración con las de peso normal.

o durante el primer

con embarazo Las mujeres con sobrepeso/

trimestre en los re- sultados adversos de embarazos gemelares

gemelar

obesidad tuvieron más partos pretérmino.

La tasa de cesárea fue mayor en el grupo de obesas.

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De los 24 artículos escogidos para la revisión según las indicaciones del Journal Citation Reports, se encontraron 10 artí- culos pertenecientes al primer cuartil, 5

artículos al segundo cuartil, 4 artículos al tercer cuartil y 5 artículos al último cuartil como se puede observar en la Tabla II.


TABLA II

ÍNDICES DE IMPACTO JCR DE LOS 24 ARTÍCULOS ESCOGIDOS PARA LA REVISIÓN.


AUTORES

AÑO

REVISTA

CUARTIL

Baena-García y col.

2019

Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports

Q1

Yang y col.

2018

Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology

Q3

Cheney y col.

2018

Medical Journal of Australia

Q1

Blickstein y col.

2018

Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine

Q4

Bruno y col.

2017

Maternal and Child Nutrition

Q1

Kansu-Celik y col.

2017

Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine

Q4

Toma y col.

2017

Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology

Q4

Garnaes y col.

2016

Plos Medicine

Q1

McCarthy y col.

2016

BJOG-An International Journal of Obstetrics and Gynaecology

Q1

Lamminpaa y col.

2016

Obesity Research & Clinical Practice

Q2

Vernini y col.

2016

Reproductive Health

Q1

Van der Linden y col.

2016

Obesity

Q1

Hung y col.

2016

Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology

Q4

Kim y col.

2016

Obstetrics and Gynecology

Q1

Metsala y col.

2016

Paediatric and Perinatal Epidemiology

Q2

Cosson y col.

2016

Diabetes & Metabolism

Q1

Seneviratne y col.

2016

BJOG-An International Journal of Obstetrics and Gynaecology

Q1

Avci y col.

2015

Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine

Q3

Hancke y col.

2015

Journal of Perinatal Medicine

Q3

Lucovnik y col.

2015

Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine

Q3

Dodd y col.

2014

BMJ Open

Q2

Barton y col.

2014

American Journal of Perinatology

Q2

Wahabi y col.

2014

BMC Endocrine Disorders

Q4

Al-Obaidly y col.

2014

Journal of Perinatology

Q2


El resultado más importante de esta revisión fue la asociación positiva entre el aumento del IMC y los resultados adversos en el embarazo. Las gestantes con IMC su- perior a 25 kg/m2 tuvieron más probabilidad de desarrollar DMG, hipertensión gestacio- nal (HTG), preeclampsia, un parto pretérmi- no, cesárea, niños macrosómicos, así como una mayor tasa de abortos con respecto a las mujeres con un IMC entre 18,50 y 24,99

kg/m2(18-34). Las mujeres con bajo peso también tuvieron riesgos en comparación con las de peso normal, como el de padecer ruptura placentaria o tener niños pequeños para la edad gestacional (PEG) (28-34) y fueron las segundas, después de las obesas con más probabilidad de ingresar a los niños en unidades de cuidados intensivos neonata- les (18) y de tener abortos (28).


Los estudios que evaluaron la influen- cia del IMC y la edad materna en los re- sultados del embarazo, observaron que las complicaciones eran mayores conforme el IMC aumentaba, pero al sumar este factor a la edad materna avanzada, las complica- ciones eran aún mayores sobre todo en lo referente a preeclampsia, cesárea, parto pretérmino y abortos (26, 38), además, en las mujeres de más de 40 años, se pro- dujeron mayores tasas de niños con bajo peso (38). Otro estudio evaluó los resulta- dos en adolescentes de menos de 18 años, viéndose que en el grupo de obesas/sobre- peso las tasas de cesárea y preeclampsia fueron mayores, así como la probabilidad de tener niños PEG (22).

Los estudios Lucovnik y col, así como el de Obaidly y col., comprobaron el impac- to del peso materno en las complicaciones de mujeres con embarazo múltiple, viéndose que la DMG, la preeclampsia y el parto pre- término aumentaban proporcionalmente al aumento del IMC (36, 40). Sin embargo, en los embarazos simples de mujeres obesas lo que se encontró fue una mayor incidencia de partos por cesárea (36).

Distintos artículos evaluaron la aso- ciación de la obesidad y la presencia de DMG sobre los resultados en el embara- zo, observándose que la asociación de un IMC mayor de 25 kg/m2 y la presencia de DMG, estaba relacionada con mayores ta- sas de preeclampsia, cesárea y niños GEG (32, 39). Mientras que otros artículos sos- tuvieron que la obesidad por sí sola estaba relacionada con más complicaciones que la combinación obesidad-DMG, tales como preeclampsia, parto pretérmino o niños macrosómicos. La única complicación apa- rente de la combinación obesidad-DMG fue

co moderado (24) o combinado con inter- vención dietética (21), ya que los grupos intervención tuvieron menores tasas de embarazos con DMG e HTG. En el resto de los estudios las intervenciones dietéti- cas o de ejercicio físico no mejoraron los resultados clínicos para estas mujeres ni para sus descendientes (25, 33, 37), úni- camente mejoraron la condición física de la embarazada (33). Otro de los artículos estudió la influencia del sedentarismo y la actividad física en los resultados del em- barazo mediante acelerómetros triaxiales, observando que un mayor número de pasos al día estaba relacionado con menor dura- ción del primer estadio del parto y menor edad gestacional al nacimiento, además, las mujeres más sedentarias tuvieron más tendencia a dar a luz por cesárea, aunque no de forma significativa (17).

Algunos artículos evaluaron la influen- cia ganancia de peso gestacional (GPG) se- gún las recomendaciones del IDM (Tabla III). Se observó mayoritariamente que las emba- razadas con sobrepeso/obesidad que gana- ban peso por debajo de las recomendaciones del IDM, tenían más tasas de DMG y niños PEG, mientras que las que ganaron peso por encima de las recomendaciones del IDM, tu- vieron mayores tasas de preeclampsia, cesá- rea, macrosomía y niños GEG en compara- ción con las que ganaron peso siguiendo las recomendaciones (23, 29). Las mujeres obe- sas, tuvieron una GPG menor que los grupos de bajo peso y peso normal, seguidas de las mujeres con sobrepeso (32, 35).


TABLA III

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RECOMENDACIONES DE LA GANANCIA DE PESO DURANTE EL EMBARAZO.

la cesárea (20).

Cinco de los estudios fueron sobre

IMC Pre-embarazo

recomendado por la OMS(2)

Rango en kg.

intervenciones de educación sanitaria y estilos de vida en las mujeres embaraza- das con sobrepeso/obesidad. Dos de ellos obtuvieron resultados positivos tras la im- plantación de actividades de ejercicio físi-

Bajo peso (<18,5 kg/m2) 12,5-18

Normopeso (18,5-24,9 kg/m2) 11,5-16

Sobrepeso (25,0-29,9 kg/m2) 7-11,5 Obesidad (≥30,0 kg/m2) 5-9


DISCUSIÓN


La valoración del IMC materno es una intervención esencial que se ha de medir en todas las mujeres embarazadas durante las visitas de planificación o en la primera visita durante el embarazo. En esta revisión sistemática las complicaciones materno-pe- rinatales han estado relacionadas con cifras elevadas de IMC.

De acuerdo a nuestros resultados, en el meta-análisis de Rahman y col. (41), el IMC materno elevado está relacionado con mayores complicaciones para la madre y el niño. Según el presente estudio, tras anali- zar 42 artículos, se observó que la obesidad/ sobrepeso en el embarazo, está asociada con mayores tasas de DMG, HTG, preeclampsia, cesárea y hemorragia postparto en compa- ración con las embarazadas de peso normal. También tuvieron más complicaciones du- rante el parto, como distocia de hombros en el niño, mientras que las mujeres con bajo peso tuvieron un riesgo mayor de parto pre- término y niños de bajo peso al nacer para la edad gestacional.

En cuanto a la implantación de activi- dades de educación sanitaria en las embara- zadas, un meta-análisis de 36 ECA realizado por The International Weight Management in Pregnancy (i-WIP) Collaborative Group(42) tuvo como objetivo sintetizar la evidencia de intervenciones en embarazadas sobre dieta saludable y actividad física en los resultados del embarazo, encontrando que la educación sanitaria solo influía en la GPG y en la in- cidencia de cesáreas, que era menor en los grupos intervención, pero no se relacionaba positivamente con otros resultados materno- perinatales o de la descendencia. Por ello, es importante captar a las mujeres en progra- mas de educación sanitaria pre-concepcio- nal e implantar en ellas programas preventi- vos para manejar este problema desde antes del embarazo.

Liu y col. (43) evaluaron como la GPG según las recomendaciones del IDM influen- ciaba en los resultados del embarazo. En la


muestra estudiada, la GPG fue menor en el grupo de obesas/sobrepeso, aunque fueron las que más excedieron las recomendaciones del IDM. Se observó que las mujeres que ga- nan peso por debajo de las recomendaciones del IDM tienen mayores tasas de DMG, mien- tras que las que ganaban peso por encima de las recomendaciones, tenían más tasas de cesárea, parto pretérmino, preeclampsia y macrosomía en comparación con las que adquirieron un peso adecuado, al igual que nuestros resultados. La explicación a una mayor prevalencia de DMG en mujeres con GPG por debajo de las recomendaciones, puede ser su asociación al peso previo al em- barazo, no al ganado durante el mismo, ya que la mayor tasa se produce en mujeres con IMC elevados. También pudiera ser que una vez diagnosticada la DMG, las gestantes son derivadas a programas de educación diabe- tológica para un mejor control del peso ges- tacional y los síntomas, por ello quizás las mayores tasas de DMG sean en las mujeres que ganan peso por debajo de las recomen- daciones, como consecuencia de las activi- dades de educación sanitaria.

Hiersch y col. (44), realizaron un estu- dio para valorar si las complicaciones asocia- das a la DMG eran mayores en mujeres con embarazo simple o con embarazo múltiple, y comprobaron que la HTG y la hipogluce- mia neonatal, están asociadas a la DMG en embarazos simples, pero no en embarazos múltiples. En estos últimos, las complica- ciones son más frecuentes, pero se produ- cen independientemente de la presencia de DMG debido al mayor riesgo de base a pa- decer complicaciones hipertensivas y prema- turidad durante los embarazos múltiples, en contradicción a nuestros resultados, en los cuales las complicaciones eran mayores para embarazos simples.

Vieira y col. (45), realizaron un estudio con mujeres obesas para evaluar los factores sociodemográficos y los marcadores plas- máticos atribuibles a embarazos no com- plicados, hallando que la multiparidad y el aumento de adiponectina plasmática están


relacionados con menos embarazos compli- cados, mientras que la edad materna avanza- da y elevadas cifras de IMC, presión arterial sistólica y HbA1c plasmática se relacionan con más complicaciones en la población es- tudiada.

Mousa y col. (46) evaluaron la asocia- ción entre las complicaciones en el emba- razo y la deficiencia de vitamina D en ges- tantes con sobrepeso/obesidad y observaron que las mujeres con esta deficiencia, tenían un riesgo mayor de desarrollar DMG y parto pretérmino en relación a las que tenían ci- fras elevadas de esta vitamina. También des- cubrieron que esta asociación está mediada por la adiponectina plasmática, ya que la vi- tamina D aumenta la concentración de esta hormona, la cual mejora los niveles lipídicos, la resistencia a la insulina y la inflamación. Sería recomendable fomentar la realización de actividades al aire libre durante las horas de sol, ya que esta vitamina es pobre en los alimentos y con la dieta no se adquirirían las concentraciones adecuadas.

Como limitaciones de esta revisión cabe destacar que la muestra de embarazadas no fue homogénea en todos los artículos, ya que estos incluían tipos diferentes de gestantes (embarazo múltiple/simple, edad, nulipari- dad/multiparidad, enfermedades previas a la gestación) y las clasificaban en diferentes rangos de IMC según la muestra que estudia- ba cada uno. También que la mayoría de las investigaciones eran de tipo observacional, encontrando pocos trabajos con intervencio- nes sobre las gestantes. Como recomenda- ciones para investigaciones futuras, destaca- ríamos la necesidad de realizar estudios de intervención en embarazadas de riesgo, en los que se establezcan programas de educa- ción sanitaria pre-embarazo y a lo largo del mismo, que finalmente evalúen las complica- ciones producidas y compararlas con aque- llas que no se adhieran al programa, para así ofrecer una base de intervenciones a llevar a cabo en mujeres de riesgo desde Atención Primaria.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES


El sobrepeso y la obesidad se asocian con importantes complicaciones durante la gesta- ción y durante el parto; las más frecuentes son la DMG, la hipertensión gestacional, la pree- clampsia, la intervención cesárea, los partos prematuros y los niños macrosómicos o gran- des para la edad gestacional, las cuales llevan como consecuencia a comorbilidades en el niño, como distocia de hombros o hipogluce- mia neonatal.

Los profesionales sanitarios desde Aten- ción Primaria deben realizar una adecuada captación de las mujeres que planean que- darse embarazadas y una correcta anamnesis para detectar los posibles factores de riesgo una vez iniciada la gestación, ya que la obe- sidad pre-gestacional no es el único factor de riesgo implicado, la ganancia de peso durante el embarazo supone también un importante indicador para los resultados adversos.

Se deberían implantar sesiones de edu- cación sanitaria a mujeres embarazadas o que proyecten concebir para concienciar la importancia del control del peso y progra- mar con ellas un seguimiento e intervencio- nes según las características de cada una, para una atención holística y personalizada, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de la gestante y del niño, tanto en el período gestacional como en su vida futura.

La recomendación de hábitos de vida saludables, como dieta equilibrada y ejerci- cio físico moderado 3 veces a la semana, se debe ofrecer a todas las embarazadas, sanas o de riesgo, ya que influye significativamente en una menor ganancia ponderal durante el embarazo.

El control analítico además es impor- tante para valorar los marcadores plasmáti- cos o placentarios relacionados con las com- plicaciones, así como el de la vitamina D, relacionada con menos embarazos complica- dos. Aconsejar a las mujeres a realizar acti- vidades en las horas de sol para incrementar los niveles de esta vitamina sería también una intervención adecuada.


AGRADECIMIENTOS


Los autores pertenecen al Grupo de In- vestigación CTS 367. Plan Andaluz de Inves- tigación. Junta de Andalucía. España.

Esta revisión sistemática se realizó den- tro del marco del proyecto de investigación “Análisis del comportamiento de los marca- dores biológico/nutricionales durante el em- barazo y su influencia en el parto y la lactan- cia materna. Modelo predictivo BECOME.” Código del Proyecto: PI17/02305 financiado por Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).


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